AG de Cito3, 10 février 2010

Compte rendu de l’Assemblée Générale
du 10 février 2010

Le 10 février 2010 l’assemblée générale ordinaire de l’association Cito3 dument convoquée s’est tenue à 20h30 dans les locaux de la permanence parlementaire de Pierre Cohen, 1 rue Bonnat à Toulouse.

Étaient présents : Jean-Gabriel Caranobe, Benjamin Cayrecastel, Pierre Cohen, Christophe Delpoux, Michel Laurine, Christian Navone, Joachim Maluzzo, Alain Roynette, Bernard Passerieu, Laurent Viglieno, Ghislaine Wallimann

En l’absence de Nadine Milhaud Présidente de l’association retenue par un empêchement technique de dernière minute, il est procédé à l’ordre du jour :

Rapport d’activité 2009 :

Après lecture du rapport d’activité présenté, un échange a lieu pour tirer les conclusions à froid des différentes actions menées. Certains participants font valoir le manque de possibilités d’échanges entre participants ressenti lors du forum citoyen et la relative meilleure réussite de la formule café citoyens si l’on s’en tient à l’analyse du bénéfice temps d’investissement / nombre de participants. Il est également exprimé le besoin de continuer à approfondir les sujets traités qui ont souvent posé plus de questions que résolu de problèmes. En conclusion est prise la décision de relancer les groupes de travail et de privilégier la formule des cafés citoyens dans nos actions futures.
Le rapport moral 2009 est adopté à l’unanimité

Rapport financier 2009 :

En début d’année le solde de l’association s’élevait à 1 437 €. Le bilan de l’exercice 2009 fait apparaitre 1265€ de recettes pour 1873.73 € de dépenses malgré la participation du Député à une large partie des frais occasionnés. La trésorière alerte l’assemblée sur la nécessaire vigilance de ce point dans les années à venir.
Le rapport financier 2009 est adopté à l’unanimité

Rapport d’orientation 2010 et proposition d’organisation :

Il est ensuite procédé à lecture des rapports d’orientation pour 2010 ainsi qu’aux propositions d’organisation. L’échange qui suit est conforme aux conclusions du débat sur le bilan 2009 et aux éléments avancés dans le rapport. Une précision est toutefois exprimée par un participant inquiet de voir opposer citoyens et partis politiques. Le Député rappelle alors les conditions de la naissance de Cito 3 et le fait qu’il n’y a là aucune opposition aux autres corps constitués. Il rappelle ensuite que si l’avis des citoyens de la circonscription doit être entendu, l’élu reste seul à décider en accord avec son groupe politique à l’Assemblée nationale.
Pour 2010 Pierre Cohen suggère un complément aux propositions d’organisation faisant suite au redécoupage électoral : “ Profitons du morcellement de cette circonscription dans trois nouvelles circonscriptions pour essaimer et faire en sorte de non seulement maintenir en 2012 cito 3 mais également d’élargir à un cito 7 et un cito 9 ”. Ainsi l’organisation de la représentativité territoriale envisagée est-elle adaptée pour coller à cette idée semblant faire l’unanimité.
Le projet 2010 est adopté à l’unanimité


Élection du bureau et du conseil d’administration :

Bureau :
• Présidente : Nadine Milhaud
• Présidents d’honneur : Pierre Cohen et Jacques Curie
• Secrétaire : Benjamin Cayrecastel
• Trésorière : Ghislaine Wallimann
• Trésorier Adjoint : Jean Gabriel Caranobe

Conseil d’administration :
Le CA sera composé des membres du bureau adjoints de représentant des territoires comme suit :
Bassin territorial Représentant 1 Représentant 2
Toulouse 9 - Verfeil Christian Navone Joël Bouche
Castanet - St Orens Alain Roynette + 1 personne Auzeville
Lanta Brigitte Calvet
Toulouse 10 - Ramonville Roseline Cases Bernard Passerieu -Jacques Souilles

Le bureau et le Conseil d’administration sont adoptés à l’unanimité

L’ordre du jour étant épuisé la séance est levée vers 22h30.

Toulouse le 03/03/2010

Alerte "Crise et sortie de crise"

L’ECONOMIE SOCIALE et SOLIDAIRE

Lors du café citoyen que nous avons tenu sur la crise et la sortie de la crise, l’Economie Sociale et Solidaire (ESS) est apparue comme un complément non négligeable de l’économie libérale.

Mais qu’est-ce réellement que l’ESS et quels sont les principes et valeurs qui la sous-tendent ?

L’ESS est issue du mouvement coopératif et mutualiste du début du XXème siècle.

C'est une économie de proximité, soucieuse des coûts sociaux et environnementaux de ses activités, de l'objet du service rendu et de ses liens au territoire.

Dotée de statuts juridiques spécifiques, elle se veut responsable et porteuse de cohésion sociale. Comme toute activité économique, elle a également besoin de rentabilité, mais la recherche du profit n'est pas un objectif !

Les entreprises solidaires assurent des services collectifs pour le "mieux-vivre"ensemble.
Elles préfèrent la complémentarité à la concurrence et leur système de gouvernance fait souvent appel à la démocratie interne et externe par la collectivité.

Les entreprises solidaires sont soutenues par des ressources mixtes : marchandes, non marchandes et bénévoles.
Une économie solidaire se nourrit avant tout d'initiatives locales. Les différents acteurs, qu'ils soient collectivités territoriales, état, entreprises, associations, SCOP, SCIC ou simples citoyens, participent au développement d'une nouvelle économie. Leurs actions et réflexions se prolongent à l'échelle régionale, nationale et même internationale. Voilà en quelques lignes une courte présentation de l'ESS. Vous pourrez trouver d'autres informations en ligne sur

www.lelabo-ess.org

Quinzaine de l’économie sociale et solidaire du Grand Toulouse
Organisée sur le territoire du Grand Toulouse, elle s’est déroulée du 16 au 30 octobre 2010

(www.toulousethic.fr /Quinzaine-de-l-economie-sociale)

subventions, mécénats et participations...

10ème forum citoyen "La réforme des collectivités territoriales"

10 ème Forum cito3:

La réforme des collectivités territoriales

samedi 25 avril 2009
salle des fêtes de Lanta

Programme de la journée: En chantier

9 h: Accueil café

9h30: Ouverture par Pierre Cohen, député de la 3ème circonscription et maire de Toulouse
et Nadine Milhaud, présidente de Cito3

9h40: Témoignage et présentation du projet de réforme Balladur, par Olivier Delcour

10h30- 11h30: Travaux en ateliers

- salle 1, Le citoyen face aux différentes réformes
- salle2, Le citoyen dans le territoire
- salle3, La République et les territoires

11h30-12h15: Exposé de Gérard Loison, géographe, sur le citoyen dans les territoires

1215- 13h30: Repas en commun

13h30-14h: Synthèse des travaux en ateliers

14h-15h: Exposé de Laure Ortiz, directrice de l'IEP (Institut d'Etudes Politiques de Toulouse)

15h-16h: Débat organisé autour de Pierre Cohen, Laure Ortiz, Gérard Loison, Joël Bouche

16h: Conclusion du forum par Pierre Cohen

Compte-rendu du forum ( en chantier, 20 avril 2010)

Accueil

NADINE MILHAUD, Présidente de Cito 3

« Né citoyen d’un État libre

quelque faible influence que puisse avoir ma voix

dans les affaires publiques,

le droit d’y voter suffit pour m’imposer

le devoir de m’en instruire »
J. -J. ROUSSEAU (le Contrat Social)

Cito 3e en accord avec Pierre COHEN le député de la 3e circonscription a or- ganisé ce 10e forum sur la question de la décentralisation et de son organisation politique et structurelle. Bonjour à vous tous citoyens et élus qui êtes ici aujourd’hui pour échanger, s’informer et débattre du devenir des collectivités locales.
C’était pour nous important car nous voulions marquer, en tenant ce forum hors de Toulouse ou de sa proche banlieue, que CITO est l’association de l’en- semble des citoyens de la 3e circonscription. Je rappellerai ici rapidement qui est CITO 3, quels sont nos objectifs et quels sont nos moyens d’actions. Vous avez un descriptif succinct à votre disposi- tion.

Cito 3e

est une association qui s’inscrit dans le cadre de la démocratie participative. Son objectif est d’associer les citoyens à l’activité parlementaire du député de notre circonscription, par la réflexion commune, le dialogue et les débats. Nous pensons que le droit d’élire nos représentants, nous donne le devoir d’ê- tre présents auprès de nos élus et plus particulièrement pour CITO de nos dé- putés.
Dans ce dialogue, nous faisons l’hypothèse que les citoyens peuvent exercer trois fonctions : alerte, expertise et contrôle.

• Alerte sur des problèmes, des dysfonctionnements dont nous sommes à la fois témoins et parfois victimes.
• Expertise d’usage sur des sujets qui font l’objet de débat au parlement : nous faisons connaître nos avis, nos désaccords, nos propositions.
• Contrôle l’application des lois qui ont été votées et de la façon dont el- les sont mises en œuvre.

C’est dans ce cadre que nous conduisons des actions diverses :

• Groupes de réflexion : à l’initiative de quelques personnes ou à la de- mande du député des groupes de réflexion se créent sur certains sujets et ils produisent des textes en direction du député, à charge pour lui de
  répercuter et/ou de participer à des débats.
• Des forums sur des sujets d’actualité qui peuvent être organisés à l’ini-
  tiative des groupes de travail (par exemple sur la question de la révision
  de la constitution, de la croissance, des services publics ou de l’Europe).
• Des cafés citoyens, structure plus légère, que nous tentons de dévelop- per mais qu’il faut démultiplier, dont le but est d’être en prise sur l’actua- lité pour toucher le maximum de citoyens (le devenir des services publics, la crise).

Ce type d’action correspond en outre à notre deuxième objectif qui est de favoriser l’échange d’informations entre les citoyens.
Pour que notre association joue vraiment son rôle, il est indispensable de :

• S’appuyer sur le plus grand nombre de citoyens
• Démultiplier les actions de CITO3
• Promouvoir la création de groupes CITO dans d’autres circonscriptions.

En ce début d’année 2009, nous avons tenu notre Conseil d’Administration et organisé un premier café citoyen sur la crise et la sortie de crise qui a regroupé une soixantaine de personnes et qui a permis à chacun de s’exprimer sur des éléments d’analyse et de réponse ont été amenés par les participants eux -mêmes et par les intervenants.
Aujourd’hui s’ouvre notre 10ème forum. En accord avec Pierre COHEN et à sa demande nous avons retenu le thème de :

Ouverture

La décentralisation en liaison

avec la réforme des collectivités locales

Un sujet au cœur de l’actualité politique puisqu’il a fait l’objet d’une com- mande du Président de la République avec mise en place par décret du 22 octo- bre 2008 d’un comité pour la réforme des collectivités locales présidé par M. Balladur. Ce comité a mis en ligne les 20 mesures qu’il préconise le 26 fé- vrier 2009 et a présenté officiellement son rapport le 5 mars 2009.
Ce projet de réforme s’inscrit dans le cadre plus général de la RGPP (Révision Générale des Politiques Publiques) dont l’objectif rappelé sans détour mercredi matin sur France Inter par le Premier ministre est de diminuer la dépense pu- blique.
Cette commande, passée par le Président de la République au motif d’inconvé- nients multiples de l’organisation actuelle, en particulier la « lourdeur des procédu- res, l’aggravation des coûts, l’inefficacité des interventions publiques et, finalement l’éloigne- ment des citoyens », comporte trois objectifs :

- Simplifier les structures des collectivités locales

- Clarifier la répartition des compétences

- Permettre une meilleure allocations des moyens financiers.

Ce sujet est important pour les citoyens car il est au cœur du processus de décentralisation dont la finalité est :

• de traiter la diversité des situations locales afin d’y apporter des réponses adap- tées, de rapprocher les processus de décision des citoyens et de favoriser l’émergence d’une démocratie de proximité visant à mieux associer les citoyens aux déci- sions locales.

Il importe donc qu’ensemble nous fassions le point et nous débattions de ces questions afin que nos élus et notre député, tout particulièrement, aient connaissance de nos avis, de nos questions et de nos craintes, mais aussi de nos propositions.
Ces questions sont difficiles : elles sont, bien sûr politiques, mais elles sont aus- si très techniques. Mais, avant d’entériner l’idée même d’une réforme il est in- dispensable de s’interroger sur les problèmes, les difficultés, les dysfonctionne- ments, les inadaptations qui justifieraient une telle décision.
Certains objectifs doivent rester présents dans notre réflexion et une réforme des collectivités territoriales doit permettre :

• de prendre en compte la diversité des territoires et adapter les structures
• d’assurer la cohérence territoriale de l’action publique et valoriser les dynami-
  ques locales dans un souci d’équilibre et de solidarité
• d’améliorer la lisibilité de l’action locale
• de renforcer les fondements de la démocratie locale et la légitimité des élus et
  développer la démocratie participative
• de repenser le rôle et la place de l’État dans une logique de décen-
  tralisation
• de proposer une fiscalité la mieux adaptée au fonctionnement des collectivités
  territoriales et aux objectifs qui leurs sont assignés.

C’est donc dans cette optique que nous avons décidé d’organiser les réflexions et les débats autour de 3 thèmes :

1. Les citoyens et les collectivités locales : quelle lisibilité pour le citoyen ?

En préparant ce forum, notre première remarque a porté effectivement sur le manque de lisibilité et la complexité des structures de décentralisation. Ceci est l’aveu d’un certain échec de l’émergence d’une démocratie de proxi- mité qui était visée et qui devait mieux associer les citoyens aux décisions locales.
Quelle expertise d’usage avons-nous réellement de ces collectivités, mais aussi des structures intercommunales qui se sont développées? Quelles représentations en avons-nous ? Quelles relations entretenons-nous ? Quelle lisibilité ? Avons- nous des idées claires sur leurs compétences et sur leur financement ? Quelle im- pression d’ensemble avons-nous ? Répondent-elles vraiment à l’objectif de ren- forcement de la démocratie locale ? Sommes-nous vraiment associés aux déci- sions ?
Nous avons une connaissance éclatée et parcellaire des collectivités territoriales et a fortiori des structures intercommunales diverses dont les représen- tants sont élus au suffrage indirect. Car, l’expertise d’usage que peut acquérir un citoyen sur les collectivités locales outre sa participation aux élections des repré- sentants, est liée à ses lieux et modes de vie, son âge, son travail, sa famille...
De toutes façons, nos expériences nous montrent que les collectivités ont été très efficaces dans certains secteurs : par exemple elles ont investi massivement dans la gestion du parc immobilier scolaire collèges et lycées dès que le transfert a été effectué : rénovation, équipement, construction, mise aux normes...
Idem dans les transports ferroviaires...

2. Le citoyen dans les territoires :

La diversité territoriale de notre pays est considérable mais les organisations politi- ques sont identiques quelque soit le territoire. Est-ce bien rationnel ? N’est-il pas nécessaire d’adapter les structures à la diversité territoriale ? Nous sommes citoyens de plusieurs territoires et selon que l’on vit en ville ou à la campagne nos besoins et nos relations avec les collectivités territoriales ne sont pas de même nature. Les territoires urbains et périurbains doivent-ils être gérés par les mêmes organi- sations politiques que les territoires ruraux ? Ces derniers ne nécessitent-ils pas un autre type d’organisation ?

3. La République et les territoires : l’État, les territoires et les valeurs républicaines

La décentralisation et le fonctionnement des collectivités territoriales assurent- elles le maintien des valeurs républicaines dans tous les territoires ? Quelle est la place de l’État ? Le vote est démocratique, mais il est légitime de s’interroger sur le fonctionne- ment démocratique de ces institutions et sur la façon dont la participation et/ou l’information des citoyens pourrait être améliorée.
Autant de questions et d’autres encore qui seront abordées dans les 3 groupes de travail qui se pencheront chacun sur l’une de ces questions. Les trois intervenants (dans l’ordre) Olivier DELCOUR, qui présentera le projet de la commission Balladur, Gérard LOISON qui traitera de la question des terri- toires et Laure ORTIZ qui interviendra sur le thème de la « Citoyenneté, collec- tivité territoriale et République » nous aideront dans notre réflexion tout au long de la journée.
Tous ensemble avançons sur ces sujets !))

Témoignage

DENIS-RENÉ VALVERDE, Président de la FNARS

« Toute société qui prétend assurer aux Hommes la Liberté

doit commencer par leur garantir l’existence » Léon BLUM.

Créée en 1956, la FNARS (Fédération Nationale des Associations d’Accueil et de Réinsertion Sociale) est un réseau généraliste de lutte contre les exclusions. Elle fédère 750 associations ou organismes qui gèrent 2 200 établissements et services sociaux accueillant, hébergeant, logeant et insérant 600 000 personnes par an. La fédération a une mission politique et de services ; elle représente ses adhérents, les conseille, les informe et mutualise leurs expériences.
Dans un souci d’adaptation permanente, elle analyse les évolutions sociétales (nouvelles causes et caractéristiques de l’exclusion, décentralisation, élargisse- ment de l’Europe...) et leur incidence sur ses propres missions, actions et son organisation, afin de mieux répondre aux attentes de ses adhérents.

Nous vivons dans une société fragmentée

Les logiques dominantes de l’économie mondiale et la recherche de renta- bilité immédiate pénalisent l’emploi et favorisent les délocalisations. L’évolu- tion économique, le maintien du chômage à un niveau élevé entraînent le développement d’emplois précaires. Les inégalités sociales qui en résultent concernent des millions de personnes en France.
Le logement est aussi en crise, dans un contexte d’insuffisance de la cons- truction et d’absence de volonté politique. Trois millions de ménages pauvres et ceux aux revenus modestes sont sans logement ou dans des habitats insalu- bres. La relégation des quartiers en difficulté à la périphérie des grandes villes, le relatif échec des politiques de la ville amplifient ce problème.
De nombreux autres phénomènes accompagnent ces mutations. Les familles monoparentales, dont l’importance s’accroît, basculent de plus en plus sou- vent dans la précarité, voire dans la misère. Un nombre toujours très important de jeunes sortent de l’école ou du système de formation sans qualification professionnelle.
Certains jeunes « vieillissent » dans la galère ou les dispositifs sociaux, et re- produisent les situations parentales d’échec. À côté des flux migratoires traditionnels originaires d’Afrique et d’Asie, s’est développée une immigration de personnes particulièrement démunies, prove- nant des pays d’Europe centrale et orientale, dont certains ont intégré ou intè- greront l’Union européenne prochainement. Cette immigration génère des situations de non-droit. L’émergence d’extrémismes et de replis communautaires, la persistance de la violence et de l'inégalité dans les relations entre les hommes et les femmes sont également les ferments de nouvelles exclusions. Des groupes sociaux ne peuvent plus participer à la vie citoyenne, privés des moyens de l’expression politique, ce qui fragilise la démocratie. Le mal- vivre, la violence et l'isolement traversent les générations et les statuts. Ils concernent des personnes trop souvent invisibles au regard des décideurs et de l’opinion publique. Le discours compassionnel ne peut suffire à rendre compte de leurs besoins.

Les réflexes sécuritaires sont de plus en plus fréquents. Ils conduisent à dresser des groupes les uns contre les autres et à traiter trop souvent des pro- blèmes sociaux par une réponse pénale à visée répressive.

La remise en cause de « l’État providence », encouragée par un discours politique largement libéral, s’observe dans tous les pays européens. Elle se tra- duit par l’émergence de dispositifs fondés sur la valorisation de la réussite in- dividuelle et sur l’idée que chacun est responsable de son destin et peut l’inflé- chir ; l’aide à l’insertion est alors subordonnée à la preuve d’un engagement suffisant de la personne concernée.

La répartition des domaines de compétences, pouvoirs et moyens entre l’Europe, l’État et les collectivités territoriales s’est profondément modifiée, notamment dans le domaine des politiques sociales. Les associations sont confrontées à des processus de décision plus complexes et plus dispersés.

Dans ce contexte, l’implication de la « société civile organisée » se traduit par la création et l’intervention d’associations de solidarité situées dans le champ non lucratif de l’économie sociale. Elles reposent sur la libre adhésion de personnes qui coopèrent pour défendre une cause et font appel pour cela à des bénévoles et des salariés. Elles tirent leur légitimité et leur force du lien qu’elles concrétisent avec les personnes en difficulté et de leur liberté de paro- le auprès des autorités publiques.

une conception dynamique du « vivre ensemble »...

Refuser les exclusions

La société ruine ses fondements si elle accepte l’exclusion. Toute personne a le droit de se voir offrir une chance permanente de réaliser un projet de vie autonome, qui implique l’accès à des ressources et à un toit ,et une « place » dans la société. L’accompagnement d’une personne en difficulté prend son sens à partir de ses capacités, de son projet, et non seulement à partir de ses problèmes ou carences. L’insertion, idée fondatrice de la Fnars, est avant tout l’inscription de chaque personne dans un système d’échange et de réciprocité avec la société. La Fnars engage ses adhérents à assumer collectivement pour les personnes les plus en difficulté un contrat moral de non-abandon, impliquant sur un territoire :

• le devoir d’accueil et d’orientation non sélectif, non discriminatoire et permanent, dans des conditions qui respectent la dignité des personnes ;
• le devoir de fournir la réponse aux besoins fondamentaux, au plus près
  des populations concernées ;
• le devoir de diversification et de cohérence territoriale des réponses
  proposées.

La Fnars demande que soient donnés aux intervenants les moyens de mettre en œuvre ces principes.

Promouvoir la citoyenneté

Les personnes en situation d'exclusion sont des citoyens à part entière. Aussi le droit à l’insertion passe en priorité par le respect ou la restauration de la citoyenneté.
Un citoyen bénéficie de droits sociaux, de droits politiques des citoyens, d’ex- pression, de participation et de représentation, de droits économiques. Dans un souci d’égale dignité. La Fnars affirme le droit au droit commun en matière de logement, de travail, de protection sociale...
Le droit à la parole et à la représentation est aujourd’hui trop souvent invalidé
Témoignage
de fait par les processus de dépendance, d’assistance et de discrimination ra- ciale, sexiste... La Fnars affirme sa volonté d’accompagner le passage effectif d’une logique d’aide à une logique d’acteur, considérant avant tout les be- soins et les projets des personnes accueillies.
Le véritable fondement de la citoyenneté se trouve dans la restauration du contrat social d’échange et de réciprocité, de droits et de devoirs.

Mettre en œuvre la solidarité

Le droit à l’insertion engage la responsabilité de la collectivité, avant celle de l’individu. La Fnars affirme la coresponsabilité de tous les acteurs des poli- tiques publiques dans la mise à disposition des réponses nécessaires à toutes les formes d’insertion et à la réduction des inégalités.
Que les compétences publiques en matière sociale soient ou non décentrali- sées, l’État doit rester garant de l’accès effectif aux droits. La Fnars rappel- le son attachement à la solidarité exprimée par la collectivité nationale à l’égard des populations les plus exclues, par l’intermédiaire des disposi- tifs et financements apportés par l’Europe, l’État et les collectivités locales.
La solidarité se traduit par le financement de postes de travailleurs sociaux et par l’implication de bénévoles dans les associations et dans leurs activités. Cet engagement permet d’établir d’autres liens avec les personnes en difficulté, et de porter dans la société civile la question de la lutte contre les exclusions.
J’en viens à la réforme générale des politiques publiques, la RGPP, voulue et élaborée, dans un souci d’ultra libéralisme, par le Président de la République et en particulier sur le projet de loi « portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires »
Le texte qui en découle est d’une extrême importance pour notre secteur, à plusieurs titres. Il crée tout d'abord les Agences régionales de santé (ARS). Les conséquences en sont la disparition des DDASS et des DRASS avec, parallèlement, la créa- tion de directions régionales de la jeunesse des sports et de la cohésion sociale et de directions départementales de la cohésion sociale.
Ces nouveaux services de l'État sur les territoires seront à partir de 2010 les (nos) interlocuteurs sur les questions d'accueil et d'hébergement des person- nes en situation de précarité. La mise en œuvre des ARS peut être une réelle avancée dans la mesure où el- les permettront de construire des réponses en termes de santé mieux coor- données et mieux adaptées aux besoins, face notamment à la multiplicité des acteurs. L’intégration du secteur médico-social dans le périmètre des ARS ré- pond également à cette logique dans la mesure où la dimension santé des per- sonnes prises en charge par ce secteur (personnes âgées, handicapées) est une réalité centrale.
Néanmoins, cette réforme isole l’action sociale de l’État. Elle sera désormais pilotée par des pôles de cohésion sociale, sans que ces derniers n’aient de 9 lien avec les ARS, alors qu’auparavant elle était assurée par les Ddass qui étaient aussi responsables de la mise en œuvre, dans le département, des poli- tiques sanitaires, médico-sociales et sociales.
Les ARS auront à leur tête un Directeur Général nommé par le Président de la République(!) et dotées d’un Conseil de Surveillance, présidé par le Préfet, et composé de représentants de l’État, de l’Assurance Maladie, des Collectivités, de personnalités qualifiées choisies par le Préfet ainsi que de « représentants des usagers élus ou désignés selon des modalités définies par décret » Quid de l’absence des associations gestionnaires ? Autre disposition de taille, apparue tardivement dans le projet de loi : la sup-
Témoignage
10
pression des comités régionaux de l’organisation sociale et médico- social (CROSMS) remplacés, paraît-il par des Commissions de Sélection d’Appels à projet social ou médico-social avec comme objectif : gagner deux ans entre la décision de financement et l’ouverture des structures. Mais sur quels critères seront retenus les dossiers ? (mieux-disant économique ? Proxi- mité géographique ? Qualité de la prise en charge ?).
Une telle évolution conduit à un cloisonnement institutionnel entre le sa- nitaire et le social, et interroge sur les conséquences qui peuvent en résulter pour les personnes en situation de grande précarité et d’exclusion. En effet, pour ces personnes, l’accès aux soins, comme aux autres droits, « ne va pas de soi ». Ainsi, Médecin du Monde constate que, si 78 % de leurs patients peu- vent prétendre à une couverture maladie, seuls un peu moins de 20 % ont ou- verts des droits au jour de la première consultation. Près de 80 % des SDF consultants à Médecins du Monde ne disposent pas de couverture médicale.
Enfin, le projet de loi institue la logique des appels à projet, sur la base d'un cahier des charges établi par la puissance publique, pour toute création, exten- sion ou transformation de CHRS. Cela interroge la possibilité laissée aux asso- ciations d'être à l'initiative d'une réponse à apporter aux situations de précarité et d'exclusion, en évolution permanente.
Ces réalités appellent la co-construction de réponses en partenariat en- tre le secteur de la santé et celui du social qui doivent dépasser le cadre des simples bonnes volontés et s’inscrire dans un cadre institutionnel volontariste.
Nous le savons tous ; nous avons, de toute évidence, des retards à combler en terme de projet politique partagé sur le rôle et la place de l’État, des collectivi- tés territoriales et donc sur les services publics, sur la démocratie,... pour une transformation sociale de la société. Nous devons nous appuyer sur les grands principes du service public, d’un État au service de tous, porteur des valeurs d’une société de progrès humain permettant l’épanouissement individuel dans le cadre de relations sociales « saines », de cohésion sociale, de développement véritablement durable, équilibré et cohérent des territoires... ; en partant du vécu de tous les citoyens et dans une démarche démocratique.
Le Président de la République entend diriger la France comme une entreprise avec lui pour « grand » patron, des ministres aux ordres et des services « pu- blics » ( ?) au service de sa politique. Il recentre l’État sur son « cœur de mé- tier » et externalise le reste, avec une organisation de type privée « flux tendu ». Plus fondamentalement, la réforme de l’État initiée par Nicolas Sarkozy est un élément important de sa « politique de civilisation ». Au-delà de la prétention verbale, il s’agit d’inscrire notre pays dans la logique néolibérale de guerre éco- nomique mondiale. Son projet de société vise à la transformation du « modè- le » social et économique français, pour le plus grand profit des patrons et des plus riches, sous couvert de plus de liberté pour chaque individu.
Cette compétition généralisée lamine la cohésion sociale, les garanties collecti- ves (statut, code du travail, sécurité sociale, régime de retraite, règles sur le temps de travail), sous l’argument de plus de liberté, pour laisser la place à des contrats individuels, de gré à gré, avec une rémunération basée sur la perfor- mance.
À nous toutes et tous d’être vigilants : Léon Blum écrivait « Toute société qui prétend assurer aux Hommes la Liberté doit commencer par leur garantir l’existence ».

Je vous remercie de votre attention.

Compte-rendu de l'atelier 1

Le citoyen face aux différentes collectivités

Animateur Olivier Delcour

Rapporteurs : Christian Navone et Gérard Vaysse

Nous avons regroupé les interventions des participants en trois approches :

• celle du citoyen face aux collectivités ou à leurs élus,
• celle de collectifs de citoyens (lesassociations),
• et les mêmes face aux évolutions proposées par le Comité de réflexion sur
  la modernisation et le rééquilibrage des institutions.

1. En tant que citoyen, on sait rarement quelle collectivité a en responsa- bilité telle ou tellefacette de la vie. Néanmoins, de tous les élus, le maire est le mieux identifié. Fréquemment sollicité il est souvent amené à réorienter la de- mande. Le Conseiller général est moins bien perçu, surtout en milieu urbain (ce qui est moins vrai après un premier mandat). Il est néanmoins requis quand on ne peut joindre le maire. Quant-au Conseiller régional, cela peut être pire, il peut même faire figure de technocrate.
Cela se complexifie si l’on considère que le même individu est par ailleurs sou- vent citoyen dans des lieux différents (habitation principale, résidence se- condaire, résidence des vieux parents ou des jeunes hors du foyer parental...) ce qui contribue à diluer le peu de repères que l’on peut avoir.

2. Les Associations, réunions de citoyens, sont souvent confrontées à la recherche de subventions auprès des collectivités territoriales. La mise en commun des vécus a dans un premier temps fait privilégier la demande uni- que (gain de temps pour le solliciteur, un codage unique d’identification des associations permettant aux collectivités d’harmoniser leurs éventuelles sub- ventions). A l’inverse de nombreux arguments s’opposent au guichet unique (aide aux détenus en raison de leur provenance éloignée, aux handicapés en raison de la faible contribution des collectivités, à l’importance des finance- ments requis pour l’organisation d’un festival, à la volonté de ne pas inféoder l’obtention d’une subvention à des affinités politiques).

3. Certaines modifications proposées (peu maitrisées par les partici- pants) ont suscité :

• Des interrogations : le rapport du citoyen déjà délicat avec une commu- ne, ne va-t-il pas être complexifié avec une communauté de commune ? Les concordances territoriales n’étant pas homogènes cela ne va-t-il pas ajouter de la confusion ? Les modalités d’élection par scrutin de liste vont-elles conduire les candidats sans engagement politique (non- inscrits) à constituer des « listes » avec un seul nom ?
• Des mises au point sur les déséquilibres qu’induirait l’éventuelle dispari- tion du Conseil général 31 et le rattachement du Nord à la métropole toulousaine et du Sud aux autres départements (Ariège...).

Compte-rendu de l'atelier 2

Le citoyen et les territoires

Animateur Benjamin Cayrecastel

Rapporteurs : Colette Markhoff et Jean-Gabriel Caranobe

Introduction

L’animateur évoque « des enjeux partagés » mais une « grande complexité dans le détail », conduisant à un « manque de lisibilité » et posant le problème d’une véritable « démocratie ». Au débat, il propose un cadre en 3 points :

• périmètreduterritoire: diversitédescommunesruraleseturbaines,
• question de l’identité : cohérence entre les appartenances du citoyen et
  le territoire,
• rapport entre les élus et les citoyens selon les territoires.

En ce qui concerne le rapport du citoyen au territoire, G. Loison met en avant la notion de l’espace des habitants, par rapport aux structures mises en place et il insiste sur le fait que les pratiques des citoyens se déterminent en fonction de leur « espace vécu » (cette idée ne sera pas reprise explicitement dans les échanges, mais manifestement présente en filigrane comme élément déterminant des rela- tions citoyens, élus et administration).

Essai de classement des thèmes abordés

Thèmes pour lesquels se dessine un certain consensus :

- Nécessité d’une décentralisation accrue : La conscience d’une nécessité de refonte des territoires afin de réunir des territoires trop petits et/ou trop peu peuplés et celle d’une plus grande res- ponsabilité des intervenants locaux est ancienne (évocation loi Guigou ? 2003 ?).

- L’accord semble général sur les aspects fonctionnels de cette nécessité : manque de clarté actuelle dans l’articulation des différents pouvoirs lo- caux, et confusions de pouvoirs entre différents niveaux.

- La nécessité de changement vient également du fait que les modes de vie ont évolué : il est désormais peu de citoyens qui demeurent toute leur vie dans la même commune (comme ce fût le cas il y a encore deux géné- rations), voire dans la même région ; certains déménagent souvent (fonction publique, EDF) et un certain nombre quittent leur pays et re- 12 viennent s’installer ailleurs que dans leur région d’origine. Le travail en-
traîne des déplacements quotidiens, souvent dans une autre ville, que l’on fréquente parfois plus que celle où l’on réside.

- Demande d’une plus grande égalité de traitement de tous les citoyens vis-à-vis des services publics (zones rurales et zones urbaines, centre et périphéries des grandes métropoles) ; actuellement, on est « administré » par un certain nombre de services (municipaux, départementaux), qui en- cadrent et aident le citoyen et qui sont indispensables, en particulier aux personnes en difficulté.

- Importance pour les citoyens d’avoir des élus locaux qu’ils puissent connaître (suffrage uninominal), rencontrer et qui sont responsables de- vant ceux qui les élisent (alors que le citoyen n’a aucun pouvoir sur l’admi- nistration). Les permanences des élus fréquentées par le public permettent à ces élus de répercuter les besoins, les réactions, au niveau des collectivi- tés, ce qui permet ou devrait permettre un meilleur fonctionnement de ces dernières.

- Pour les personnes en difficulté, intérêt que les missions de solidarité soient assurées par les conseils généraux, proches du terrain.

- L’élu municipal a une responsabilité de représentation dans diverses instan- ces, ce qui entraîne un important et nécessaire travail de coordination.

Thèmes de débat ou d’inquiétude :

- Si les propositions du comité Balladur présentent un intérêt de clarification du fonctionnement, on peut craindre qu’elle ne soient principalement gui- dées par un souci d’économie (inévitable dans les temps actuels), voire par une tendance à la privatisation de services jusqu’alors publics et par un souci politique d’affaiblir la gauche (qui tient nombre de pouvoirs locaux) en lui tendant ce piège de pouvoirs locaux étendus sans les moyens permettant de les réaliser.

- La question du financement : quelles ressources pour de plus larges res- ponsabilités ? Une compétence dévolue à une ressource correspondante ! La réforme des collectivités n’est-elle pas sous-tendue par une volonté de réduire les subventions ? Le désir d’économie va conduire à un amoindris- sement de la qualité des services : ex. l’hôpital, qui était dirigé par un élu, le sera désormais par quelqu’un de nommé. Pour certains, risque de glisse- ment vers la privatisation, comme c’est le cas pour un certain nombre de services autrefois publics. Pour d’autres, le risque plus grave est que cet administrateur perde de vue la finalité première de l’hôpital. Pour autant, il y a nécessité d’un partage des tâches : ex. inconvénients liés au fait que le Conseil général de Haute Garonne veut « tout faire tout seul ».

- La réforme envisagée fait perdre aux collectivités leur positionnement poli- tique et renforce leur rôle technocratique.

- La différenciation des territoires (importance du Conseil général plus gran- de dans les zones rurales que dans les zones urbaines) n’entraîne-t-elle pas le risque de territoires à deux vitesses et le risque que les territoires ruraux soient moins bien servis ? Et en vertu de quoi les citoyens urbains n’auraient-ils pas droit à être représentés comme les citoyens ruraux ?

- Le rôle de l’élu : plusieurs élus, dans la salle, ont exprimé leur inquiétude. L’un a observé que le mot élu n’était pas même employé dans le rapport du Comité Balladur... N’y a-t-il pas risque de « technocratisation » de la ges- tion, donc danger pour la démocratie ? L’objectif de mise en place d’un système plus efficace se ferait au « c’est d’abord un citoyen ». La démocra- tie participative n’est-elle pas entendue comme un affaiblissement de l’élu ? « Jusqu’où va la pratique citoyenne ? »)

- Étant donné la répartition actuelle des forces de gauche (pouvoir local), le projet de réforme n’a-t-il pas surtout pour objectif réel d’affaiblir cette opposition ? mais est-ce une raison pour « jeter le bébé avec l’eau du bain » (G. Loison) - alors qu’une majorité s’accorde sur la nécessité d’une réforme - et ne vaut-il pas mieux faire des propositions utiles (contre- projet) pour contourner ces pièges ? Par ailleurs, le Comité offre une petite parcelle de démocratie au niveau de l’élection des responsables des inter- communalités (« fléchage » des élus concernés sur les listes municipales).

Propositions

- La réforme devrait s’accompagner d’une réflexion sur la parité, peu respec- tée jusqu’ici.

- Si les élus se réclament actuellement de leur proximité des électeurs, il faut également signaler qu’ils sont très pris (ex : les maires) et qu’il est alors diffi- cile d’établir un vrai rapport de proximité ; le problème du cumul de mandats, toujours en question, nécessiterait la prise de décisions cohérentes.

- Repenser la question du partage des compétences : compétence générale à la métropole (ex : Toulouse) mais le reste du département ? et les départements sans métropole ?

- Pour des intercommunalités de taille importante, on n’aura pas de listes politiques, probablement pas de parité et elles risquent d’entraîner l’insatisfaction des électeurs ; il faut aller jusqu’à l’élection de leurs représentants au suffrage universel direct (on vote alors sur un programme politique, de gauche ou de droite).

- Retenir le principe de subsidiarité : est chargée d’une réalisation, la collectivité qui est la mieux placée pour ce faire ; cela éviterait de recentraliser.

- Plutôt que de s’appuyer sur la notion de territoires, il serait plus intéressant et productif de s’appuyer sur la notion de projet : une situation, un besoin, un projet avec tout le monde autour de la table pour l’élaborer, un chef de file pour le mettre en œuvre et les mêmes citoyens qui auraient participé à son élaboration contribueraient aussi à son évaluation.

Exposés

OLIVIER DELCOUR

Évolution de l’organisation institutionnelle du territoire

A. Les grandes étapes de l’évolution des institutions locales :

Le système actuel de nos institutions locales est le résultat d’une évolution de plus de deux cents ans. Le 14 décembre 1789, étaient créées les municipalités, « dans chaque ville, bourg, paroisse ou communauté de campagne ». Les départements, « organisés autour de chefs lieux accessibles de tout point en moins d’une journée de cheval » sont également une création de la Révolution, le 22 décembre 1789, par l’As- semblée Constituante.
En revanche, ce n’est que le 5 juillet 1972, que les régions sont créés sous forme d’établissements publics ayant pour objet de « contribuer au développement économique et social de la région »... et enfin le 2 mars 1982, la tutelle du préfet sur les dé- partements disparaît ; les régions se transforment en collectivités de plein droit. Entre 1890 et 1999, l’évolution se fait dans le sens d’une intercommunalité, et c’est seulement en 1999 que naît un réel projet pour l’intercommunalité ; l’abou- tissement de cette évolution progressive est l’intégration dans la Constitution du principe de la décentralisation, le 28 mars 2003.

B. Evolution de l’organisation institutionnelle du territoire :

a) L’essor de l’intercommunalité

est relativement récent mais en constant déve- loppement - avec le soutien de l’État et des usagers - et les mesures institution- nelles se sont multipliées et accélérées :

- 1890, création du syndicat de communes pour remédier à la faiblesse des peti-
tes communes dans l’unanimité.(SIVU : syndicat intercommunaux de gestion
à vocation unique).

- 1955, création du syndicat mixte, qui permet de réunir des établissements pu-
blics de toute nature.

- 1959, la règle de l’unanimité disparaît et les districts sont créés.

- 1966, création des communautés urbaines.

- 1970, création du syndicat d’agglomération nouvelle.

- 1988, création des SIVOM ( syndicats intercommunaux de gestion à vocation
multiple).

- 1992, création des communautés de commune et de ville ;

- 1995, création de pays,

- 1999, réorganisation et simplification de l’intercommunalité autour de trois
niveaux de communautés.

Ainsi, en 2008, l’administration publique locale comporte de nombreuses col- lectivités de plein exercice : 36 000 communes, 100 départements, 22 régions, et une intercommunalité foisonnante : 14 communautés urbaines ( de plus de 500.000 habitants), 171 communautés d’agglomération (70 000 à 100 000 habi- tants) et 2 393 communautés de communes, auxquelles s’ajoutent 5 syndicats d’agglomération nouvelle, ce qui fait 2 583 EPCI (établissements publics de coopération intercommunale) à fiscalité propre.

S’ajoutent à cet ensemble, 11 739 syndicats à vocation unique, 1 451 à vocation multiple, 2 943 syndicats mixtes, soient 16 133 EPCI, mais sans fiscalité propre.
Au total, il y a donc sur notre territoire, 18 716 EPCI et 54 838 APUL.

b) Les financements

Sur le plan du financement, deux sources essentielles, les impôts locaux qui per- mettent aux communautés de communes de recevoir 10 €/h/an, 50 € aux com- munautés d’agglomération (> 50 000 h) et 70 à 100 € pour les communautés ur- baines (> 500 000 h). Mais, ces communautés disposent d’une ressource plus importante due à la contribution de l’État qui s’ajoute à l’impôt local. L’intercommunalité se développe actuellement sous forme de thèmes, concréti- sés par des projets, comme par exemple au niveau d’un syndicat, la gestion des questions de la distribution de l'eau, du ramassage des poubelles, de la garde d’enfants... on dénombre 55 000 administrations publiques locales autour des 36 000 communes, ce qui représente 1 500 000 fonctionnaires territoriaux et les trois quarts de l’investissement public local.

c) Les critiques :

Les critiques actuelles peuvent se regrouper autour de quatre thèmes :

- l’enchevêtrement des compétences qui entraîne un système de financement compliqué, par exemple les contrats de plan avec de trop nombreux finance- ments croisés, complexes et coûteux pour des projets importants : ex. voirie, grands équipements, transport, économie.

- l’enchevêtrement des territoires : une commune ressort parfois de nombreux EPCI (ex. : l’eau, l’assainissement, les grands équipements en Haute-Garonne) D’où un manque de lisibilité pour le citoyen et des difficultés pour les élus à être présents dans différentes instances. - le coût excessif des administrations publiques locales, la politique de mise en œuvre des politiques contractualisées entraîne des coûts importants et de nombreuses redondances administratives.

- les déséquilibres de développement, certains territoires restent isolés, sans dynamisme, d’autres encore cumulent les handicaps (ex : le Comminges en Hau- te-Garonne).

C. DES PROPOSITIONS ET PROJETS DE RÉFORME :

- La mission d’observation conduite par Jean-Luc Warsmann, président de la commission des Lois à l’Assemblée nationale, en octobre 2008 a propo- sé 10 principes pour remédier aux défauts signalés plus haut.
1. La fin de la dérive des financements croisés

2. Spécialiser l’action des collectivités

3. Tenir compte des réalités locales

4. Réduire le nombre de collectivités

5./6 Pour les régions : s’étendre géographiquement ou fusionner avec les conseils généraux, dans un délai à fixer (un an par exemple)

7. Permettre la création de métropoles en fusionnant conseil général et inter- communalité

8. Achever l’intercommunalité 9. Supprimer les pays 10. Permettre la création d’une collectivité unique intercommunalité communes.

- Vient ensuite le rapport de la commission Balladur (mars 2009), avec 20 propositions qui se veulent une contribution importante au débat national sur la réforme des collectivités locales.

Les 20 propositions :

Proposition n° 1 : favoriser les regroupements volontaires de régions et la modi- fication de leurs limites territoriales, pour en réduire le nombre à une quinzaine. Proposition n° 2 : favoriser les regroupements volontaires de départements par des dispositions législatives de même nature que pour les régions. Proposition n° 3 : désigner par une même élection, à partir de 2 014, les conseillers régionaux et départementaux ; en conséquence supprimer les can- tons et procéder à cette élection au scrutin de liste.
Proposition n° 4 : achever, avant 2 014, la carte de l’intercommunalité. Proposition n°5 : rationaliser, avant 2 014, la carte des syndicats de commu- nes. Proposition n° 6 : ne plus créer de nouveaux « pays » au sens de la loi du 4 fé- vrier 1995. Proposition n° 7 : instaurer l’élection des organes délibérants des EPCI à fisca- lité propre au suffrage universel direct, en même temps et sur la même liste que les conseillers municipaux. Proposition n° 8 : créer par la loi onze premières métropoles, à compter de 2 014, d’autres intercommunalités pouvant ensuite, sur la base du volontariat, ac- céder à ce statut. Proposition n° 9 : permettre aux intercommunalités de se transformer en com- munes nouvelles en redéployant, en leur faveur, les aides à l’intégration des communes. Proposition n° 10 : réduire d’un tiers les effectifs maximaux des exécutifs inter- communaux. Proposition n° 11 : confirmer la clause de compétence générale au niveau com- munal (métropoles, communes nouvelles issues des intercommunalités et autres communes) et spécialiser les compétences des départements et des régions. Proposition n° 12 : clarifier la répartition des compétences entre les collectivi- tés locales et entre celles-ci et l’État. Proposition n° 13 : prévoir, à l’occasion de la révision générale des politiques publiques, de tirer toutes les conséquences des lois de décentralisation, de telle sorte que les services ou parties de services déconcentrés de l’État qui intervien- nent dans le champ de compétences des collectivités locales soient supprimés. Proposition n° 14 : définir, dans le cadre d’un débat annuel au Parlement, un objectif annuel d’évolution de la dépense publique locale. Proposition n° 15 : réviser les bases foncières des impôts directs locaux et pré- voir leur réactualisation tous les six ans. Proposition n° 16 : compenser intégralement la suppression de la taxe profes- sionnelle par un autre mode de taxation de l’activité économique, fondée no- tamment sur les valeurs locatives foncières réévaluées et la valeur ajoutée des entreprises. Proposition n° 17 : limiter les cumuls d’impôts sur une même assiette d’imposition. Proposition n° 18 : créer, en 2 014, une collectivité locale à statut particulier, dénommée Grand Paris sur le territoire de Paris et des départements de la Seine- Saint-Denis, du Val-de-Marne et des Hauts-de-Seine. Cette création serait pré- cédée d’une consultation associant les représentants des collectivités locales in- téressées, des partenaires sociaux et des forces économiques. Proposition n° 19 : modifier certaines dispositions du mode de scrutin actuel pour la désignation des membres de l’Assemblée de Corse. Proposition n° 20 : instaurer, dans les départements et régions d’Outre-mer, une assemblée unique.

Si 17 de ces propositions ont été adoptées à l’unanimité par les membres de la commission, 3 ont été refusées.

Conclusion :

Les critiques sur le fonctionnement actuel font l’objet d’un certain consensus, en particulier sur le coût de l’enchevêtrement actuel des compétences et sur les trop nombreux financements croisés, sur le fait qu’il reste des zones isolées, manquant de ce fait de dynamisme, sur les trop nombreux règlements... il est, en conséquence, nécessaire de faire des choix et d’achever l’intercommunalité en apportant les modifications essentielles pourvu qu’elles fassent l’objet d’un accord général :

- réduire le nombre des collectivités, en fusionnant des structures éventuellement redondantes dans leurs compétences: ex. régions et départements ; la communauté urbaine reprendrait des actions antérieurement dévolues au Conseil Général ;
- il est indispensable de traiter différemment le fait rural et le fait urbain ; - trouver un fonctionnement qui fasse en sorte que les habitants reçoivent tous et en tous lieux lesservicesnécessaires ; - rendre l’intercommunalité obligatoire ; - prévoir la disparition des SIVOM, SIVU... - limiter le nombre de « pays » au nombre existant actuellement, en conséquence, ne plus en créer ; - dans les élections locales, procéder au « fléchage » des candidats membres des
intercommunalités ; - libéraliser et encourager les rapprochements entre les départements ; - laisser la clause générale de compétence au niveau communal (métropoles, communes issues des intercommunalités et autres communes) ; - les départements et les régions seraient davantage spécialisés (ex. : les routes) ; - créer, par la loi, 11 premières métropoles à compter de 2 014, d’autres inter- communalités pouvant ensuite - sur la base du volontariat (stimulé par des incitations financières) - accéder à ce statut ; - l’État reprendrait des services, actuellement départementaux : (ex. : la médeci-
ne scolaire, les services vétérinaires...

GÉRARD LOISON, Géographe

La réforme des collectivités territoriales
Le citoyen dans les territoires

La question qui se pose est celle de la capacité des habitants d’un espace à être citoyen, c’est-à- dire acteurs de la vie démocratique et politique des territoires crées. On considère le citoyen en sa qualité d’habitant d’un territoire.Le territoire est une portion d’espace, objet d’une gestion particulière, cet objet doit permettre notamment l’exercice de la citoyenneté et répondre à des besoins

• Economiques
• Logistiques
• Socio-culturels-démocratiques

Les territoires tels qu’ils sont définis et organisés aujourd’hui

- permettent-ils de répondre aux besoins des habitants et des citoyens de
ces espaces territoriaux ? Y a-t-il adéquation entre l’espace du citoyen et
l’espace du territoire ? - les Territoires permettent-ils l’épanouissement de la démocratie, de la ci-
toyenneté et des pratiques citoyennes ? Le citoyen peut-il vraiment être
acteur de ces territoires ? - y a-t-il harmonie entre Citoyen et Territoire, duo idéal du fondement de la
démocratie ?

En principe la décentralisation menée depuis 1982 devrait permettre de répon- dre à ces attentes. Pourtant on évoque des problèmes, des crises de citoyenneté chez certaines po- pulations liées à une lecture difficile de la complexité territoriale, à l’enchevêtre- ment des territoires, le nombre important des niveaux territoriaux considérés comme superflus et improductifs. Tout cela provoque de la confusion dans cet- te citoyenneté multiple.

On assiste bien à une crise du duo territoire <-> citoyen, en particulier dans le rapport gouvernance / démocratie.

Les espaces géographiques sont généralement distingués entre rural et urbain. Au XIXe siècle, la distinction se fait entre la campagne et la ville. Aujourd’hui, on peut utiliser la logique des élections : le mode de scrutin des communes de plus de 2 500 habitants est désormais appliqué aux communes de 2 000 h, en particulier le panachage.

• En 1996, l’Insee a créé :
  le zonage en aires urbaines délimitant l’espace à dominante urbaine. Celui-ci englobe les pôles urbains, leur couronne périurbaine et les communes attirées par plusieurs grandes villes (+ de 5 000 emplois).
• Les pôles ruraux : espaces à dominante rurale (ensemble des communes peu ou pas attirées par les grandes villes : par exemple Lavelanet.

On retient la distinction de la notion de territoire et de celle d’espace vécu :

Les espaces vécus

En géographie on retient les notions de :

Espace de vie /Bassin de vie

Espace vécu /Bassin d’emploi

Les deux espaces peuvent se superposer mais pas nécessairement, par exemple la maison familiale peut être localisée différemment que la résidence secondaire.

D’autres espaces sont des espaces notoires :

• L’espace métropolitain lié au grand développement urbain il y a un système radial métropolitain (drainage) (à préciser): un éloignement des citoyens. Dans la région de Toulouse, on dénombre 15 à 20 000 habitants en plus par an sur l’aire urbaine (soit l’équivalent de la ville de Cahors - 23 193 hab. en 2006).
• La frange urbaine : Il s’agit d’une périurbanisation, ainsi qu’une rurbanisation, c’est-à-dire une ré- partition des citoyens dans l’espace rural. Le problème est que les équipements collectifs ne suivent pas les besoins de la population. Dans la région toulousaine, l’aire urbaine va jusqu’à Pamiers !

Espace rural profond : Cet espace représente 30 à 40 % du territoire national, avec une densité de 15 habitants au km2 (exemple la Lozère). La limite fixée pour la notion de désertest de12h/km².

Cela pose plusieurs questions (politiques) : qui sont les citoyens ? Jusqu’où va-t- on pour retenir cette notion ? Jusqu’où va la solidarité des territoires ? Que fait- on de ces espaces ? Il y a un réel problème d’équité républicaine.

Les territoires institutionnels sont-ils en conformité avec les espaces vécus ?

• LesCommunes Il y asurreprésentation des communes en France. L’identité communale est très forte, leur création remonte au XVIIIe siècle et sur 37 000 communes, 20 000 ont moins de 500 habitants.
• Les Départements Pour mémoire : 89 départements créés en 1789 ! La taille de chaque département a été établie afin qu'il soit possible de se rendre au chef-lieu en moins d'une journée de cheval depuis n'importe quel point de leur territoire.

• Les Régions Elles ont été découpées sur l’aire d’influence d’une métropole en 1955 (décret du 30 juin 1955 : programmes d'action régionale). Le principe est celui de la po- larisation (pourquoi pas l’Aude en Midi-Pyrénées ?). Un autre principe retenu a été celui de l’identité : Région Bretagne. (par contre la Région Centre ne corres- pond à rien : le « trou » du milieu !)

• Les Cantons S’agit-il d’un espace vécu ? Oui en 1789, y compris en milieu urbain. En termes de citoyenneté, il n’y a pas de corrélation.
• Les Arrondissements Créés au Directoire. Exemples : Muret, Saint-Gaudens, Toulouse. Aucun vécu citoyen ne s’y rattache.

L’inter-territorialité

- Transfrontalière : On parle de la notion d’Eurorégion :
Aragon/Catalogne/Baléares/Languedoc-Roussillon.

- Métropolisation : il y a des surcouts à une aire désertique mais aussi à une aire urbaine.

- Intercommunalité : il s’agit d’espaces qui correspondent aux espaces de vie : il y a corrélation entre aire urbaine et communauté sauf à Paris et Toulouse.

Territoires de projets

Le SCOT (Schéma de Cohérence et d’Organisation Territoriale) :

- Les parcs naturels régionaux : ils sont 45 à 46 en France et représentent 25 % du territoire français.

- Les pays : c’est un concept historique, qui existe depuis l’époque gallo-romaine. En 1995, on a définit des contrats de pays. Questions : le Lauragais existe-t-il vraiment ? N’y-a-t-il pas doublon avec le canton ? En milieu urbain, on parle d’infra-territorialité avec par exemple les ZAC, les grands projets de Ville (Empalot), les zones franches urbaines.􏰂


LAURE ORTIZ, Directrice de l’IEP de Toulouse

Les problèmes centraux par le Comité Balladur sont ceux des compétences générales et/ou spécialisées. Il faut resituer, dans une perspective historique, le statut des collectivités territo- riales au cœur des 3 valeurs républicaines (Liberté-Égalité-Fraternité), fondatrices et symp- tômes.
Dès le début, ce statut n’est pas univoque ; deux conceptions se succèdent ou se juxtaposent, se télescopent : la conception politique et la conception fonctionnelle.

1. La conception politique de la collectivité locale

Institutionnalisée en 1789, la collectivité locale est une assemblée de citoyens, érigée en personne morale dotée de la personnalité juridique et représentée par des élus (le conseil), afin d’administrer librement les affaires locales. Cette liberté d’administration des collectivités locales, composante des libertés publiques, se traduit juridiquement (droit administratif et droit constitutionnel) par la clause générale de compétence,
A coté de cette conception politique, cohabite...

2. La conception fonctionnelle, comme un ensemble de services à rendre aux citoyens.

La collectivité locale est alors un organe administratif dirigé par des représen- tants élus (Constitution oblige !) sous le contrôle d’un représentant de l’État (Préfet) et accomplissant les missions d’intérêt public qui lui sont conférées par le législateur ; ce qui fait de ces collectivités une manière d’être de l’État au niveau local. La clause générale des compétences n’a donc ici qu’une fonction résiduelle car la répartition des compétences répond à la problématique d’efficacité, de rationalisation de l’action publique.
Dès l’origine, ces deux conceptions d’organisation des territoires coexistent dans notre droit et des tensions se sont toujours manifestées entre ces deux conceptions.

L’apparition des trois catégories de collectivités locales : communes, départe- ments, régions est le fruit d’une stratification des logiques.

Les communes, (plus petites subdivisions administratives du territoire), strate médiévale, correspondaient à une association du politique : se soustraire au pou- voir féodal (« l’air de la ville rend libre ») et du fonctionnel : services municipaux (ex. : voirie). Diversité...
Les départements, créés par l’Assemblée Constituante (1789), correspon- dent à la strate révolutionnaire et jacobine : ils ont été constitués selon le principe d’é- galité.
Les régions, de conception plus récente [1972 : EPCI (Établissement Public de Coopération Intercommunale), 1986...) sont dans la strate fonctionnelle. Spécialité (ex. : formation, métiers).

Décentralisation - Acte 1

On constate une majoration de la responsabilité des collectivités territoriales avec un transfert du pouvoir exécutif vers les élus locaux et une suppression ou au moins un allègement de la tutelle. D’autre part, les collectivités ont évolué vers une fonctionnalisation croissante avec l’affectation d’une vocation dominante à chaque niveau de collectivité locale. (Il faut d’ailleurs noter que, même à gauche, au motif d’un besoin de cla- rification des compétences, il y a eu demande de fonctionnalisation, de spécialisation des compétences, ce qui est contraire à une conception politique des collectivités locales et ce qui encourage le consumérisme). Enfin, on entre dans une rationalisation des territoires : les compétences communales stratégiques sont transférées aux nouvelles intercommunalités. Le citoyen n’est pas vraiment concerné (il délègue son pouvoir) sauf à partir de 1992 avec la problématique des droits directs (droit de consultation : référendum local, droits des usagers, diffusion des informations par les élus...). Toutefois, la décentralisation a évolué et s’est renforcée.

Décentralisation - Acte 2. Loi constitutionnelle du 28 mars 2003

Il y a oscillation entre 2 modèles de régulation :

- le modèle hiérarchique, légal et réglementaire (modèle de la régionalisation
actuelle), doté d’une logique verticale décentralisée, confiant à la région une mission, un rôle d’encadrement normatif du statut et de l’action des collectivi- tés de base, régulateur de la flexibilité du droit local, un rôle de chef de file, d’encadrement des orientations stratégiques, d’animation et de coordination des politiques de développement (se pose alors le problème de la maturité de l’administration territoriale française, car nous sommes les seuls en Europe à organiser l’administration des collectivités à un seul niveau.)

- le modèle coopératif, égalitaire et conventionnel [nordique (Finlande)... mais en grâce à Bruxelles], avec une logique d’administration horizontale asso- ciant acteurs publics et privés à égalité, sur la base d’une obligation juridique de coopération, celle-ci étant orchestrée à des échelles variables selon les projets (gouvernance libérale) et déléguant aux acteurs les mieux placés les moyens de leur réalisation (chef de file). Ce modèle, qui correspond à une société protestante, laisse les territoires en concurrence et fonctionne selon des partenariats et des conventions. Il peut aboutir à de la casse mais a parfois du bon... dans une société totale- ment pacifiée. La France, avec ses 3 niveaux de collectivités territoriales à égalité, n’a pas de tradition de travail partenarial, de négociation.

A compter des années 90, les locomotives du développement ont changé : ce sont les régions, ce sont les « métropoles ». Apparaît un hiatus, une rupture, entre élus de collectivités territoriales « métropolitaines » (aspiration de citoyens urbains souhaitant se mesurer à la compétition internationale) et besoins spécifiques des citoyens en milieu rural, avec difficultés de financement dues à l’accroissement des responsabilités dévolues.
On est en recherche de nouveaux modes d’administration locale mais le Pre- mier ministre de l’époque, Raffarin, hésite entre plusieurs modèles (hiérarchique, coopératif...) et son choix consistera à ouvrir des possibilités d’aller plus loin...
On sort du modèle juridique égalitaire du droit des collectivités territoriales au 23 profit d’un modèle différencialiste et flexible des compétences qu’elles exer-
cent : expérimentation, nouveaux mécanismes de dévolution des compétences. La loi constitutionnelle du 28 mars 2003, qui stipule la possibilité d’autoriser les collectivités locales à organiser les modalités de leur action commune dans cer- taines situations, est une avancée dans la perspective de la décentralisation. Sa reprise dans la loi du 13 août 2004 - qui transmet partiellement aux régions un rôle de coordination du développement économique avec la possibilité de déci- der de l’octroi d’aides directes - n’a pas permis une avancée suffisante de la dé- centralisation.
Le système de répartition des compétences est hallucinant : « à l’encan ». C’est en réalité une remise en cause du système d’égalité sans le dire. C’est l’État qui choisit avec qui il procède au transfert de compétences.
Entre les modèles hiérarchique et coopératif, s’insère une modalité intermédiaire [Malvy, Rousset (ARF =Assemblée des Régions de France)] : les struc- tures restent inchangées, on ne modifie pas les territoires, on redéfinit les compétences. En résumé : « Tout changer pour que rien ne bouge » (vers une repolitisation des collectivités territoriales) !

C’est le rapport de force politique qui a entraîné un vécu négatif de la décen- tralisation ; le sentiment de frustration (quant à l’autonomie) vient du fait que nous sommes passés d’une égalité formelle à une égalité matérielle.

Décentralisation - Acte 3 ?

La suite s’annonce dans un contexte particulier : la volonté de simplifier la structure des administrations locales afin d’augmenter la transparence et l’effi- cacité de l’action publique, la RGPP (Révision Générale des Politiques Publi- ques), les traités internationaux existants sur la libéralisation des services, la « crise ».
Le projet Balladur n’est que la suite des travaux de la droite et de la gauche depuis les années 80. Cette conception est l’aboutissement de la fonctionnali- sation des collectivités locales. Elle se caractérise par une intégration des col- lectivités historiques dans les espaces fonctionnels des EPCI et par l’abandon de la clause générale de compétence ... dont les élus de gauche redécouvrent un peu tard les mérites.

Enjeux du débat actuel à la suite du rapport du Comité Balladur.

- Préserver l’égalité des citoyens en acceptant une différenciation et une flexibilité de la gestion des territoires :
-Tenir compte de leurs potentialités dans la répartition des compétences (fait métropolitain.) - Promouvoir des mécanismes de péréquation financière qui ne se résolvent pas une recen- tralisation.
- Arrêter la dépolitisation des collectivités territoriales : Après 25 ans de critique imprudente de la clause générale de compétence et d’appel à la spécialisation par niveau
- faire coïncider les lieux de décision et les lieux de représentation démocratique : élection directe des conseils communautaires, - rapprocher la représentation locale du citoyen : revoir les scrutins de liste.
- Accroître l’efficacité et la transparence de l’action administrative locale : - Assumer la simplification de la cartographie administrative. - Résoudre le déficit d’expertise des collectivités territoriales. - Renforcer l’impartialité de la fonction publique territoriale.􏰂

Débat

Animé par : Joël Bouche, Pierre Cohen, Gérard Loison et Laure Ortiz

Le premier intervenant se demande si le modèle coopératif (décrit par L.Ortiz) ne relève pas du concept de développement durable. Faisant référence aux idées de Proudhon, de Fourier, il verrait bien « un système combinant : la loi - qui fixe un cap, un cadre - et la charte, la convention - qui décline la loi.

Laure Ortiz en est d’accord mais reste sceptique quant à l’adaptabilité d’un tel systè- me « pacifié » à la France.

Le second se demande s’il n’y a pas abandon de la question de citoyenneté ; or, elle reste posée parce qu’il y a « modification de l’espace de débat » ; l’espace de vie, la gestion du temps ne sont plus le fait du ci- toyen. Des associations se mobilisent sur une action, sur un projet mais « qui décide sur un projet » (plutôt que sur un territoire) ?

Laure Ortiz affirme que, dans le modèle coopératif, il y a un espace pour les associations, les groupes, mais est-ce le citoyen qui s’exprime... ou le consommateur ? C’est une mise en cause du modèle de représentation politique.

Un troisième estime que l’État pose problème, État qui parle de pro- grammation, de schéma, de régulation (au niveau national) mais qui est le premier à ne pas respecter ses engagements (plan, schéma médico- social...), à s’exonérer de ses responsabilités. Qu’est-ce que la RGPP sinon l’a- veu par l’État qu’il ne peut financer ce qu’il a contribué à faire émerger ?

P. Cohen pense qu’il ne faut « pas opposer clause générale de compétence et compétence spécialisée» car, sinon, aucun grand projet ne peut être financé mais un seul doit avoir la capacité de dire si un projet a légitimité à être financé. L’État est en panne... l’Europe n’existe pas encore... il ne faut pas tomber dans le mo- dèle finnois ou tout au moins dans ses excès (ex. : délégation d’un service public à une association ou à une entreprise).

La droite, intelligemment (hélas !), distille à petites doses ses remises en cause de la puissance publique (ex. : la Loi de Réforme de l’Université qui conduira - à terme - à leur privatisation, le projet de réfor- me du système de santé).
Une puissance publique répartie mais avec des élus garants de l’égalité républicaine... et avec l’Europe ! Le statu quo n’est pas tenable.

« Métropoles », oui, car le fait urbain est incontournable (80 % de la population y vit) et même si le rapport du Comité Balladur n’est pas bon ! Elles sont attractives dans les domaines de l’université, de la recherche, de la connaissance et elles ont à relever 2 défis majeurs : celui du développement durable (énergie, transport) et celui de l’égalité (lutte contre les discriminations et particulièrement celles qui existent entre le cen- tre et la périphérie).

Un maire d’une petite commune rurale déclare se situer dans la même problématique sans proposer forcément les mêmes réponses. Lui, il a besoin de la collectivité départementale, par exemple pour cofinancer la construction de la salle des fêtes de la commune. Il n’admet pas que l’on dénigre les collectivités territoriales pour leur ges- tion et leur coût : elles assurent 73 % de l’investissement public et c’est l’État qui donne l’exemple du déficit, pas les collectivités locales (qui ont l’obligation de présenter des budgets en équilibre) ; leur coût et leur ges- tion ne représentent que 10 % de la dette. Il combattra résolument le projet de réforme Balladur.

Gérard Loison pense que la « métropolisation », ça compte énormément mais au détri- ment de qui ? de quoi ? Quelles métropoles ? Ont-elles les outils pour l’être ?" De grands êtres urbains tentaculaires... mais quelle territorialisation ? quelle expression de citoyenneté ?"
Du respect pour tous les habitants de ces espaces-là ! Il y a des démarches de saupoudrage dans la ville [GPV (Grand Projet de Ville), pôles de compétitivité...] Quelle démocratie ? Les pratiques référendaires sont-elles démocratiques ? (ceux qui propo- sent un projet obtiennent souvent un résultat inverse de celui qu’ils espéraient, les citoyens répondant à une autre question que celle posée).« Je ne fais que poser des questions...ça agace ! »

Un citoyen d’Auzeville jongle avec les pôles : métropole, cancéropôle... et... propose d’unir toutes nos forces pour un pôle Midi-Pyrénées !

Fin du débat.

8ème forum citoyen,Santé,19 janvier 2008

Le système de santé et de soins

Ordre du jour :

Le Système de Santé et de Soins:
Prévention, Soins, Solidarités, quelles évolutions ? *

Déroulement de la journée:

9 h : Accueil par Pierre COHEN et Nadine MILHAUD, coordinatrice des groupes de travail citoyens;

9 h 30 : Témoignages :

Professionnels de la Santé ;
Mutuelles pour bas revenus ;
Exclusions Soins & Santé1

10 h 30 : Ateliers :

Atelier 1 : prévention
Atetier 2 : stress et pénibilité au travail
Atelier 3 : refonder le système de soins

11 h 30 : Interventions de Mmes Claude Touchefeu, Vice-Présidente du Conseil Général et Catherine Lemorton,
députée, rapporteure pour la mission d’évaluation des comptes de lasécurité sociale (MECSS), Responsable du groupe pour le projet de loi de finances de la sécuritésociale (PLFSS).

12 h 15 : BUFFET

13 h 30 : Comptes-rendus des ateliers

14 h : Intervention d’André Cicollela, Responsable de l’Unité d’évaluation des Risques Sanitaires à l’INERIS(Institut National de l’environnement industriel et des risques):synthèse-prospective, propositions.

15 h : Débat avec la salle et André Cicolella, Pierre Cohen et Catherine Lemorton.

16 h : Conclusion par Pierre Cohen député de la troisième circonscription




Ouverture du forum

Pierre Cohen, député de la 3ème circonscription de Toulouse ouvre le forum et passe la parole à Nadine Milhaud, coordinatrice des groupes de travail.

« L’avenir du système de santé est une urgence politique parce qu’il est un acquis social primordial aujourd’hui en danger. C’est pour cela que nous en avons fait le sujet du forum.

1- C’est un acquis social récent

Il permet d'assurer à tous et le plus longtemps possible la meilleure santé, dans le cadre d’un système solidaire. A sa création, en 1945 (dans le cadre plus général de la protection sociale et de la sécurité sociale) la logique qui prévalait était celle d'une mutualisation des risques de type assurantielle pour tous les travailleurs, avec des caisses par branches. Mais, ces ordonnances de 45 visaient à jeter les bases d’un système unique à vocation universelle, avec une part accrue de solidarité de nature à renforcer la cohésion sociale.
L’évolution s’est faite, effectivement, dans le sens d’une couverture universelle indépendante d’une activité, avec l’intervention sociale directe des pouvoirs publics (locaux et nationaux par le biais de contributions, taxes ou impôts) et la création de mutuelles complémentaires[1] destinées à couvrir la part non remboursée par la sécurité sociale. Mais le système des branches et des caisses n’a pas ou peu évolué.(Mesdames TOUCHEFEU et LEMORTON évoqueront ces questions). La gestion de ce financement est aujourd’hui répartie entre les partenaires sociaux et les pouvoirs publics : le parlement vote le financement.

2-Le système de santé est aujourd’hui en difficulté

Il accuse un déficit important et récurrent.

Cette évolution vers une couverture indépendante de l’activité, dont on ne peut que se féliciter, les progrès scientifiques et techniques et l'évolution des mentalités ont permis une grande amélioration de la santé dans les pays développés : On vit mieux, plus longtemps et en meilleure santé.
La contre partie, une montée en charge importante des dépenses de santé est, un réel sujet d'inquiétude que nous ne pouvons ignorer, car il en va de l’avenir du système dans son ensemble. Pour l’année 2005, le déficit de la sécurité sociale était évalué à 11, 6 milliards par la commission des comptes de la Sécurité Sociale dont 8,4 milliards pour la branche maladie[2].

3-Le système de santé est mis en danger par les choix politiques du pouvoir en place.

On stigmatise la « sécu »
Le déficit important permet aux responsables politiques de stigmatiser le système de santé et plus précisément la « sécu » ; appuyés en cela par les médias qui leur emboîtent le pas. Ils parviennent ainsi à créer une représentation simpliste de cette question, qui prépare l’opinion publique à accepter les réformes qu’ils souhaitent imposer : déremboursement, franchises dites médicales au prétexte de « responsabiliser les malades » qui sous entendu sont irresponsables, etc …
On se garde de présenter des analyses précises et on procède à une gestion purement comptable du déficit et les mesures prises ne vont pas dans le sens d’une plus grande solidarité mais bien davantage vers celui d’une privatisation et du chacun pour soi.

Il faut trouver de l’argent sinon le système disparaît, et au seul prétexte que ce déficit est lié à des abus, on décide de responsabiliser les patients : on dé-rembourse, on met des franchises que l’on dit médicales mais qui en réalité sont des franchises sur les soins. Diverses mesures destinées à faire rentrer de l'argent, ont été prises sans se préoccuper des difficultés que cela engendre chez les personnes démunies. Si le gouvernement avait osé il aurait demandé une franchise de 100 euros comme dans le système des assurances voitures.
La solution consiste-t-elle seulement à combler le trou, à payer la dette, ou à tenter de voir comment maîtriser les dépenses de santé tout en assumant les besoins en matière de soin ?
Est-il pertinent d’envisager l’économie et la gestion du système de santé comme celle d’un ménage : on ne dépense pas plus que ce que l’on encaisse !
Alors même que ni la santé, ni les soins ne sont des biens de consommation.

4-Maîtriser les dépenses tout en assumant les soins nécessaires passe par une analyse précise des problèmes et par une réorganisation en profondeur du système.

Il s’agit de prévoir, d’évaluer ces dépenses, de s’interroger sur les causes de leur augmentation en examinant la situation et le système dans leur totalité.
Il faut en parallèle s’interroger sur les modes de financement et en particulier sur la ou les façons de diversifier l'assiette de ce financement.

Des tentatives d’améliorations ont été faites mais le plus souvent dans le sens d’une maîtrise comptable, au coup par coup : on fait on défait comme si on s’interdisait de poser le problème dans son ensemble.
Le but de ce forum est de nous permettre d’avancer dans l’analyse de ces questions. Nous avons retenu trois direction de travail : la prévention, le stress et la pénibilité au travail, refonder le système de santé.

a) La maîtrise des dépenses passe d’abord par la prise en compte et le développement de la prévention.

La prévention ou comment mieux protéger notre santé pour diminuer la nécessité des soins? ‘(voir les rapports des ateliers 1 et 2)
Notre santé est aujourd’hui mieux prise en charge et elle est améliorée par nos modes de vie, par la nature et par la qualité des soins .
Nous vivons plus longtemps et en meilleure forme, les maladies infectieuses ont été enrayées ou pratiquement ...(voir l’exposé d’André CICOLELLA) et nous constatons une évolution semblable dans les pays émergents.
Des réserves cependant pour tous ceux qui vivent dans une grande pauvreté, dont bien souvent la santé est défectueuse et pour lesquels l'accès aux soins est essentiel et bien souvent difficile[3]. (des réserves aussi lorsqu'on entre dans le 4ème âge.) L’adéquation et la qualité des soins sont bien souvent défectueuses et très coûteuses pour des effets sur lesquels on peut s’interroger).
Mais dans le même temps,
- certains modes de vie et le stress qu'ils peuvent engendrer en particulier au travail ,
- la dangerosité de nos environnements[4], de certains lieux de travail[5] ,
- les nouveaux comportements sociétaux relatifs à la nourriture, aux addictions diverses qui touchent les jeunes et les moins jeunes ,
peuvent être la cause, et pour certaines cela est déjà prouvé, de diverses pathologies chroniques ou d'affections de longue durée qui commencent à faire l'objet de prévention (cancers, hypertension, diabète, maladies cardiovasculaires, obésité, …) .

La prévention est un choix politique qui nécessite tout à la fois une organisation générale et une éducation de chacun : individus, entreprise, soignants …
- Comment éduquer et inciter les individus à prendre en charge leur propre santé, mais aussi celle de leurs enfants et de leurs proches?
- Comment incite-t-on les entreprises à pratiquer la prévention au travail ?quel rôle de la médecine du travail? (atelier 2)
- Que font les politiques en matière de prévention? Non seulement dans l'organisation de la prévention mais aussi dans des choix politiques destinés à nous protéger ? (ateliers 1 et 2)

b) La maîtrise médicalisée des dépenses restera cependant insuffisante sans la remise en cause de la structure et de l'organisation du système de soins

qui nécessite à n'en pas douter de nombreuses transformations. [6] (voir rapport atelier 3)
Ce système est d’autant plus complexe qu’il s’appuie sur un système mixte « public-privé » tant pour ce qui concerne le financement que les personnels et les centres de soins.
- Un financement est mixte : pour partie assuranciel géré par les partenaires sociaux et un financement public (des collectivités territoriales et de l’état)
- Des praticiens libéraux et des praticiens publics tous rémunérés sur les fonds de la solidarité nationale et celle des travailleurs et des entreprises. Tous ont droit d’être conventionnés. Mais par contre, ceux qui travaillent en libéral peuvent choisir les dépassements d’honoraires et ils ont aussi le libre choix d’installation
- Des praticiens généralistes et des spécialistes dont il faut absolument définir et repérer de façon précise les compétences et définir le statut et les missions de chacun dans le système
- L’organisation des soins est aussi très diverses : soins de proximité
par des médecins traitants privés, ou spécialistes qui sont rémunérés en réalité comme des fonctionnaires, centres de soins départementaux et régionaux, publics et privés (hôpitaux et cliniques) .

c) La maîtrise des dépenses de santé passe aussi :

- par l'éducation, la formation et la responsabilisation de tous les acteurs;
- par l’évaluation des pratiques et des divers types d’organisation: la confrontation et les échanges de pratiques, leurs évaluations ainsi que l'évaluation des dispositifs de soins sont aussi des éléments importants de l’évolution et de la responsabilisation des acteurs;
- par la formation des praticiens : une formation initiale qui imprime de bonnes pratiques, telles que l’ordonnance des génériques, l’éducation des patients à la prise en charge de leur santé ou de leurs affections peut influer de façon non négligeable sur la responsabilisation et la maîtrise des dépenses ; tout comme une formation continue tout au long de la vie indépendante des laboratoires et industries pharmaceutiques.

d) Cette maîtrise des dépenses passe par la mise à distance de l'industrie pharmaceutique[7] :

une industrie pharmaceutique que des pratiques lucratives conduisent à une recherche à très long terme qui ne produisent plus de nouvelles molécules mais qui proposent des médicaments nouveaux dans leur présentation et leur enrobage qu’ils distribuent à prix élevés alors même que les génériques existent et que l’efficacité de ces nouveaux produits reste à prouver. Un moyen pour financer leurs recherches d’un nouveau type qui est donc assumé par la collectivité. Alors même que les recettes ne sont pas partagées !

En conclusion

Aujourd’hui, diverses institutions ont été crées pour prévoir, proposer, engager et suivre ces réformes Haute Autorité de Santé, Agences Régionales Hospitalières, certains processus de réforme sont aussi engagés, des lois sont votées, certaines fois les décrets sont sortis et les grandes lignes sont définies, mais la mise en œuvre tarde. Elles concernent par exemple la prévention, l'organisation des soins et la rationalisation des centres hospitaliers ….

Cependant, la question de l’élargissement de l’assiette de financement est rarement posée, or elle est aujourd’hui vitale, car la demande et la nécessité de soins ira croissant avec les progrès.
Nous citoyens nous devons nous approprier ce dossier afin de nous donner les moyens de réagir et d’informer autour de nous. C’est pour cela que nous sommes ici.

Pour l’instant le financement est assuré par les taxes sur le travail, les taxes diverses sur les ménages et les impôts. Ce financement pèse beaucoup, sans doute trop sur le travail (salariés et patronat) qui est notre seule vraie richesse.
Mais pourquoi tous les produits du travail ne sont-ils pas concernés ? Par exemple les recettes provenant des parachutes dorés, les stocks options ? La cour des comptes par la voix de M.Seguin a fait savoir que, si on taxait les stocks options et les parachutes dorés, qui sont des produits liés au travail, le trou actuel de la sécu serait pratiquement comblé !

Pourquoi les rentes, ne participent-elles pas davantage de l’effort collectif de solidarité, alors qu’elles ne produisent rien d’autre que de la finance ? Pourquoi?

Il est de notre engagement citoyen d’être très attentifs à ce qui advient des grands principes de solidarité, d’accès aux soins pour tous, de la qualité des soins pour tous. Les parlementaires doivent assumer leur pouvoir de contrôle de l’exécutif et il importe que nous soyons à leur côté pour les y aider.
Nous sommes réunis ici pour cela. »

Nadine MILHAUD
Présidente de l’association CITO 3ème

Bibliographie :

• Le défi des épidémiologies modernes comment sauver la sécu en changeant le système de santé (André CICOLELLA) éditions La découverte. collection Sur le vif (avril 2007)Le mythe du trou de la sécu (Julien DUVAL) éd. Raisons d’agir (3ème trimestre 2007


• Le nouveau système de protection sociale (Jean-Claude BARBIER et Bruno THERET) ed ; la découverte collection Repères (février 2004).


• Comment (vraiment) sauver la Sécu (et si les usagers s’en mêlaient ? l’exemple des médicaments (Philippe PIGNARRE éd. LA Découverte collection Sur le vif (mars 2004).


• La santé n’est pas un droit (manifeste pour une autre médecine) (Guy VALLANCIEN) Ed Bourin (mars 2007).


• Rapport du conseil économique et social : « le financement de la protection sociale (26 décembre 2007) Rapport de la cour des comptes « La sécurité sociale » septembre 2007

Légende:

[1] voir témoignage agir 31, mutuelles bas revenus
[2] A noter tout de même que le solde a été positif dans les année1999, 2000 et 2001
Peut être à cette époque là l’état payait-il ses dettes à la sécu ! Le caractère conjoncturel des ’épidémies joue aussi un rôle.
[3] voir témoignage de l’association de la miséricorde’ foyer du may sur exclusion soin et santé
[4] Voir sur Arte, mardi 11 mars 2008 « le monde selon Monsanto »
[5] Voir sur France 2 jeudi 13 mars 2008 documentaire envoyé spécial « infrarouge par Paul Moreira et Virginie Roëls « Travailler à en mourir »
[6] voir témoignage maison de garde de la Faourette
[7] Le monde du 16 janvier 2008 « les prescriptions des médecins contestées » enquête de l’UFC Que choisir qui met en cause la pression exercée par les visiteurs médicaux.


Témoignages :

Des professionnels de la santé, mutuelles pour bas revenus, exclusions soins & santé témoignent:

• Les Maisons Médicales de Garde, La Faourette, par Dr Frédéric Pozzobon;


• Deux médecins généralistes, Dr Anne Ayoub-Delbreilh et Dr Jean-Marc Huygh;


• L'Association de "la Miséricorde" pour l'insertion, par Alain Biscans, Directeur;


• Le Groupe Santé Mutualisation, par Arlette Ladoue, Association Agir 31.
• Les diaporamas des témoignages sont communiqués à la demande.

Comptes rendus des ateliers :


Atelier 1: Action et Prévention

Les actions de prévention primaire paraissent reposer sur deux axes :

-l’un, correspondant à la recherche de modifications de comportements individuels pour une préservation et reconstitution du capital santé ; ces actions visent un allongement de la durée de vie
-l’autre,reposant sur des actions MACRO relevant des champs institutionnel et politique pour ce qui concerne les risques technologiques la pollution ….

La prévention des risques individuels

Ces actions, à visée individuelle, sont assez largement diffusées par les média notamment et s'inscrivent dans des plans de santé publiques à partir d'une priorisation des risques ; elles sont parallèles au système de santé encore essentiellement curatif.

On constate une accélération de ces actions depuis 1980, associée à la lutte contre l'infection par le VIH et une prise de conscience des enjeux de la prévention, avec des succès tels ces quelques exemples :

-la lutte contre les agents infectieux par la vaccinations des enfants , l’éradication de la polyo et la recommandation d'hygiène et de bon sens ( se laver les mains jeter son mouchoir …).
-une plus grande protection / VIH dans certains milieux ,mais vigilance à maintenir notamment chez les jeunes ;
-la diminution régulière de la consommation du tabac et de l’alcool : par exemple, le nombre de litres d’alcool ,par an et par habitant, est passé de 26 en 1961 à 13 en 2006.

Cependant il y a maintien des risques ++ par alcoolisation fœtale et ,chez les jeunes, avec les « défonces » de week end, qui peuvent marquer une entrée dans l'addiction.

Un paradoxe résulte de la progression des actions de prévention qui creusent des disparités de santé car plus on est instruit et plus on est réceptif et sensible à la prévention : par exemple , l'obésité est inversement proportionnelle au niveau de diplôme et au niveau de vie.

On note que chaque comportement comprend :

-une composante individuelle et collective de représentation ( ex valorisation de l'alcool dans certains milieux ) ;
-une composante sociale ( intégration / exclusion )
-un facteur lié à l'environnement ( accès facilité à un produit , offre très large de consommation qui augmente les tentations)

Les actions de prévention sont donc pluri factorielles et complexes et elles visent, par une démarche éducative, à donner des repères, éduquer , informer ,en s'attaquant :

-aux risques ,en lien avec les pathologies à éviter ;
-à certaines populations : jeunes, femmes enceintes, migrants ….
-milieux de vie: écoles entreprises rôle important des enseignants par le développement de l'estime de soi et de l'esprit critique
-territoires : bassin de vie à développer

Elles doivent délivrer des messages compréhensibles en s'attachant aux codes culturels des publics visés et en délivrant des modes d'emploi simples et non stigmatisant
donner les clés pour comprendre en évitant la peur et la moralisation

Pour le court terme, il ne pas multiplier les thèmes risque de saturation contre productif
cibler les grandes causes de mortalité santé mentale des jeunes nutrition tabac alcool contraception (2/3 des iIVG concerne des femmes sous contraception )

Un autre paradoxe,réside dans les progrès de la médecine pastorienne qui ont fait perdre les reflexes ancestraux de prévention.

source INPS , Pr Philippe LAMOUREUX

La prévention des risques technologiques

La prévention vise une amélioration de l'environnement car la pollution technologique présente des risques majeurs pour la santé, tout particulièrement chez les enfants ; elle a notamment un impact sur la fertilité masculine.

Sont concernés, les secteurs de l'industrie, les transports , la pollution industrielle et agricole, les déchets, la qualité agro alimentaire , la qualité des logements, ce qui renvoie en grande partie aux chantiers du grenelle de l'environnement.

On est impressionné par la jungle des produits, des recommandations, des directives ; ce champ est complexe et opaque pour les non initiés et il est également une arène ouverte pour quantité de débats contradictoires où se mêlent études sérieuses et interprétations scientifiques et où s'opposent des positions foncièrement antagonistes (industrie chimique et militants verts par ex) ; dans ce contexte, l'Etat ne joue ni la transparence ni la détermination pour accélérer les changements de production.

Au niveau collectif,Il faut initier des actions de réflexion et de sensibilisation et des interpellations par l’intermédiaire de groupes de pression, syndicats, partis politiques, auprès de la communauté européenne ,de l’assemblée nationale, des députés, du préfet et de la DRIRE /SPPI et de son secrétariat permanent pour la prévention des pollutions industrielles.

A l'échelle du citoyen, il faut commencer par jardiner sans pesticides,sélectionner les produits alimentaires les plus naturels possibles en évitant les composés à risques comme les "acides gras trans" dans les matières grasses hydrogénées et s'intégrer, pour ceux qui le souhaitent, dans des mouvements de défense.

Par Christian GUILLANG


Atelier 2 : Stress et Pénibilité au travail

Résumé des idées évoquées et propositions aux parlementaires.

Une définition de la pénibilité et du stress au travail proposée : « le déséquilibre entre les contraintes imposées par l’environnement et les ressources propres pour y faire face ».
Cette définition fait référence à des situations qui combinent les tâches répétitives, l’absence d’autonomie et les contraintes de temps.

Les effets du stress sont à la fois de nature physique et psychologique. Les études montrent qu’il peut avoir un impact très important sur les systèmes nerveux et immunitaires, d’où le développement de graves maladies.

L’état des lieux aujourd’hui. Il n’existe pas encore de mesures quantitatives de stress au travail mais des études faites en 2000, 2003 et 2005 montrent une prise de conscience accrue des souffrances de millions de travailleurs. Les maladies professionnelles augmentent de 50% entre 2000 et 2006 pour un taux annuel moyen de 7.6%. Plus de 60 % des consultations médicales sont directement ou indirectement liées au stress.
En Europe 28% des personnes se disent touchées par le stress au travail et davantage les femmes que les hommes. Le coût du stress professionnel représente 200 milliards d’€ par an en Europe en frais de santé, temps de travail perdu et perte de productivité.
Il faudrait que les entreprises qui font de grands profits au détriment de la santé des salariés soient pénalisées car elles font supporter par l’Assurance Maladie les soins qui sont de leur responsabilité seule. C’est la privatisation des profits et la collectivisation des charges ensuite.

Une approche préventive et plutôt que curative. Il est important de ne pas confondre Santé au travail et Soins suite à une maladie déclarée. Il faut donc s’intéresser et mettre en place les conditions de la santé au travail car normalement le travail doit être un facteur d’épanouissement et non une cause de maladie.

Dans la fonction publique le problème du stress au travail n’est pas pris en compte par la législation. La dépression nerveuse pour stress au travail n’est pas reconnue. Les délégations de services publics au privé posent le problème de l’emploi qui n’est plus contrôlé.

Dans le privé également, il est de bon ton de penser que tout bon cadre doit être stressé. On voit des cadres incompétents mais très résistants au stress.

Rôle de la médecine du travail. Le problème est qu’elle est financée par les entreprises et que les médecins sont donc dépendants des patrons. Il serait donc indispensable que les médecins, pierre angulaire du système de santé au travail, soient indépendants (exemple de l’amiante). Les médecins qui sortent sur le terrain sont toujours en conflit avec les employeurs et s’exposent à des sanctions. Les deux mondes coexistent mais cela s’arrête là.
Les plus grandes inégalités sont dans l’espérance de vie selon les métiers. On ne veut pas parler des cancers professionnels.

Rôle de l’inspecteur du travail. Il conseille et informe les employeurs en même temps qu’il contrôle l’application du droit du travail. Ces deux casquettes sont contradictoires. Par ailleurs ils sont en nombre très insuffisant. Il faudrait donc en recruter davantage et séparer leurs rôles.

Rôle des syndicats. On peut s’interroger sur le rôle des syndicats dans ce domaine car aujourd’hui ils semblent être plus orientés sur les rémunérations que sur les conditions de travail et la solidarité vis-à-vis des souffrances individuelles.

Pourquoi en est-on arrivé là ? La dégradation profonde du vivre ensemble. La solitude face à l’arbitraire. Autrefois les syndicats scellaient les solidarités. Aujourd’hui la prédominance du modèle individualiste, la peur du chômage et l’effritement de ces solidarités isolent les travailleurs quel que soit leur niveau hiérarchique.
A gauche on se sent démuni face à la puissance patronale.

Pistes de propositions aux parlementaires:

Réfléchir aux conditions de travail et à son organisation dont les méthodes de management inspirées des Etats unis et du Japon, pour assurer une rentabilité maximum, peuvent être destructrices de l’humain.

Faire payer aux entreprises les plus pesantes sur le système de santé publique les soins des pathologies qu’elles provoquent aux salariés.

Rendre indépendants les médecins du travail.

Cesser les injonctions paradoxales du contrôle et de l’emploi des inspecteurs du travail.

Légiférer car même à gauche le législateur est discret.

Par Chantal VELLA


Atelier 3 : Refonder le système de soins

Les participants reformulent le thème de cet atelier ainsi : « refonder le système de soins en changeant le système de santé ». Les questions essentielles dans ce débat sont les suivantes :

- Le système actuel de soins est-il efficace ? Est-il de qualité ? Est-il lisible ? Est-il solidaire ?
- Quelle évolution du système de soins dans le quotidien ?
- Que mettre sous l'expression "système de santé" ?

Faisant alors appel à l'expérience, à la réflexion de chacun des membres de l'atelier de nombreux témoignages sont présentés sur le système de soins d’où se dégagent la vision d'un très grand nombre d'acteurs et l'impression d'une grande complexité, appelant un examen d'ensemble.
On propose de classer ces interventions dans quelques rubriques, selon leur angle d'attaque, et de retenir plutôt la formulation interrogative.

Le Patient citoyen…

Est-il objet de tous les soins ?..Est-il éduqué à l'être ,citoyen ?
Dispose-t-il de l'information nécessaire face à la multiplicité et à la rapidité des changements ? Les mutuelles qui contribuaient à la lisibilité du système de soins en sont empêchées par manque de moyens (suppression des aides : financement de locaux, détachement de personnels permanents).
Comment faire évoluer les mentalités du patient gourmand d'ordonnances bien remplies (et souvent indicateur de sa propre prescription face au médecin) ? Comment faire baisser la consommation médicamenteuse ?
Comment sensibiliser aux risques de l'automédication (favorisée par le ticket modérateur, les franchises, les déremboursements) ?
Comment lutter contre le recul du recours au système de soins chez les publics jeunes et chez les marginaux, recul facteur de la dégradation de la santé globale du pays ?
Face au pouvoir du médecin, quel est le pouvoir propre du patient (être libre... par principe) ?
Quelle est la réalité du contre-pouvoir d'associations de patients extrêmement dispersées ? Ne faudrait-il pas qu'elles se fédèrent
- comme dans le secteur médico-social,
- comme ce collectif inter-associatif sur les maladies nosocomiales (qui révèle les inégalités dans la qualité des soins dispensés sur un territoire) ?

Le Médecin…

Le généraliste (référent, traitant) avant le recours au spécialiste, est-ce une avancée ? Peut-être pour le riche (bien éduqué, bien informé...).Le paiement à l'acte est-il encore acceptable ? Ne concourt-il pas à la "culture de l'ordonnance" et à l'inflation des actes ?Ex : scanner prescrit pour lombalgie et inutile pendant un délai de trois mois après la survenue de l'affection.
Le forfait ne serait-il pas préférable ?
Quelle légitimité aux dépassements d'honoraires ? Les médecins les justifient par l'augmentation de leurs cotisations d'assurance alors que les plaintes des patients à leur endroit sont très rares. On pourrait pourtant les limiter (ces dépassements) par le recours au déconventionnement... Encore faudrait-il que le patient dénonce les abus !
Le serment d'Hippocrate suffit-il ? Apparemment, non ! Faut-il contrôler davantage le médecin ? Mais comment ? Mais par qui ?
Retour sur le pouvoir du médecin, donc! Pouvoir sur le patient (ex : droit du patient à mourir dans la dignité), pouvoir (corporatisme) sur la société (ex : est-il acceptable que les gardes médicales... ou dentaires relèvent du volontariat du praticien ? Est-il acceptable que le médecin ait totale liberté d'installation ?)

L’Industrie Pharmaceutique…

Nous constatons l'importance de ses profits... d'autant multipliés qu'elle bénéficie -gratuitement- des résultats de la recherche publique... d'autant qu'elle multiplie des spécialités (molécules voisines voire identiques) pour un supplément douteux d'efficacité.Ex le traitement de la DMLA (dégénérescence maculaire).GENENTECH met au point –avec succès- un produit dont le coût "tombe" rapidement de 300 à 30 € par injection. Un sous-laboratoire retravaille la même molécule et livre un produit à 1200 € l'injection (traitement 1 fois tous les 45 jours pendant 2 ans). L'autorisation de mise sur le marché est accordée à ce produit et refusée à celui qui coûte 30 €...!
Nécessité d'une incitation plus forte à la prescription/consommation de génériques. Ex :en Belgique, si on refuse les génériques, la cotisation d'assurance maladie augmente !
Nécessité d'adapter le conditionnement de médicaments à ce que nécessite le traitement ; pas de gaspillages.

Des éléments de planification dans le système de soins…

Une planification pour dépasser le conflit de statut entre une pratique médicale libérale à l'origine et la mise en place ,à la Libération, d'un système socialisé de prise en charge des soins : la SECU…A ce titre nous souhaitons :

- une bonne articulation généraliste/spécialiste...et qui n'entraîne pas de gaspillage des moyens !
- une couverture médicale équivalente sur le territoire en terme de :
>maillage (ville/campagne ; différents quartiers de villes ; secteur libéral et secteur médico- social),
>qualité des soins, ce qui renvoie à la liberté d'installation des médecins autant qu'aux quota de leur formation ("numerus clausus").
- une médecine généraliste reconnue comme médecine de spécialité (revalorisation !).
une réduction des coûts par intervention du secteur associatif :Ex l’Oeuvre belge du cancer : (transport du malade au centre de soins par un bénévole formé à cet effet).
- des "permanences de soins" pour accueillir et orienter les patients, par exemple vers une "maison médicale de garde" et éviter le recours intensif à l'hôpital ou au généraliste.

Les risques de privatisation du système de soins…

Ils sont d'autant plus évidents que le pouvoir actuel ne cesse d'invoquer le spectre du "trou de la SECU"... alors même qu'il assèche ses ressources (allègements de "charges" sociales mal/pas compensées)... alors même qu'on ne fait reposer ces ressources que sur le travail ( sans toucher au capital).
Ils sont d'autant plus réels qu'un "marché" de 200 milliards d'euros est de nature à aiguiser des appétits libéraux : Ex .proposition des assurances privées pour créer une 5ème branche de l'assurance maladie reposant uniquement sur les cotisations volontaires des particuliers.
mais aussi résistance de médecins (nombreux ?) et d'organisations de patients face à cette perspective.

Un « système de santé »…

Alors nous préconisons :

- un système de qui pose la primauté du préventif (éducation à la santé) sur le curatif !
- Une politique générale de santé !

Oui, mais quel courage dans l'action publique pour définir et mener une telle politique ?
Des experts de la santé existent... même au PS (Claude PIGEMENT)... depuis longtemps... qu'on ne ressort qu'au moment des élections !...
Et quid des "Etats Généraux de la Santé" ? Quel diagnostic, quelles propositions de notre part ?

Par J.G. CARANOBE et L.VIGLIENO

Interventions

Intervention de André Cicolella : Le Défi des épidémies Modernes

Pour André Cicolella, membre de la commission Santé des Verts, les sociétés modernes sont confrontées à une véritable épidémie de maladies chroniques:
cancers, maladies cardio vasculaires, obésité et diabète, allergies, affections mentales....
Or elles sont très largement évitables, car elles sont la conséquence de notre mode de vie et de
notre environnement. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, elles sont responsables de 86%
des décès et représentent 77% des cas de maladies en Europe. Elles sont ainsi devenues la cause
majeure de la crise des systèmes de santé dans le monde. En France la "Sécu" a certes permis
l'accès au soin pour tous, mais elle n'arrive pas à répondre à cette crise. Et au nom de la lutte contre le "trou de la Sécu",on cherche donc à convaincre les Français qu'il faudrait remplacer le principe de solidarité par une logique individualiste d'assurances privées.
Mais les solutions libérales sont une illusion, comme le montre André Cicolella dans cet essai
rigoureusement argumenté:elles ne répondent pas à la question et ne peuvent, au contraire que faire empirer la situation .A l'inverse, explique- t'il , il est possible de surmonter la crise en agissant sur les causes environnementales et comportementales des maladies et en sortant du "tout médicament".
Et aussi en réinventant un système de santé de proximité ,un financement plus juste et en instaurant une véritable démocratie sanitaire. Bref, en refondant un véritable système de santé et pas seulement un système de soins.

1) Introduction

La première révolution de Santé publique a été à la base de la fin des grandes épidémies dans les pays développés. Prenons l’exemple du Choléra :
-1832: 100 000 morts en France 20 000 morts à Paris sur 600 000 habitants
-Dernière épidémie en France : Paris, Marseille, Toulon 1884-1885 puis 1892-1894
Ces résultats ont été obtenus grâce aux progrès scientifiques tels que ceux de Pasteur(1822-1895),à la première loi sur la santé publique (loi de 1902),aux actions sur l’environnement avec la mise en place des réseaux d’adduction d’eau et des réseaux des égouts, .à l’amélioration de l’habitat sans oublier l’éducation hygiéniste (aération, lavage des mains).Ces résultats ont aussi et surtout ont été atteints avec l’amélioration du niveau de vie et au développement du syndicalisme (loi de 1884) et des droits sociaux.

2) Situation

2.1) Déclaration OMS sur les maladies chroniques 11 sept 2006 :

*86% des décès et 77% de la charge de morbidité sont dus aux maladies non transmissibles en Europe: maladies cardio-vasculaires, cancer, problèmes de santé mentale, diabète sucré, maladies respiratoires chroniques et troubles musculo-squelettiques rencontrés dans les nouvelles conditions de travail.
il serait possible d ’éviter
* 80 % des maladies cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et des cas de diabète de type 2
* 40 % des cancers …
Il donc nécessaire de mener « une action globale pour freiner cette épidémie »
Le gouvernement français a signé ce document de l’OMS mais ne met pas en œuvre aucune des recommandations.

2.2)Evolution de la mortalité en France: la transition épidémiologique
De 1906 à 1990 la mortalité pour :
-les maladies infectieuses et parasitaires est passée de 20% à 1% environ
-les maladies cardiovasculaires est passée de 15% à 35 %
-le cancer est passée de 4% à 28%

En 2006 la mortalité liée au cancer atteint 35 % et dépasse désormais celle due aux maladies cardiovasculaires ;en effet de façon claire , il y a en 20 ans un accroissement de 63% de nouveaux cas de cancer en France dont 28% sont dus au changement démographique et 35% liés à l’environnement. Par ailleurs le tabac et l’alcool qui sont des facteurs de risques réels sont en diminution et ne peuvent plus tout expliquer. En 20 ans les cancers liés à l’alcool ont diminué de 50% chez les hommes et de 11% chez les femmes. Il est aussi prouvé qu’il n’y a pas de lien entre la consommation de tabac et le cancer du sein et de la prostate.

2.3) Affections de Longue Durée (ALD) en France source CNAM(1994-2004)
Les maladies cardiovasculaires, les cancers, le diabète et les affections mentales représentent 77% des dépenses nouvelles en 2004. 12% de la population en ALD représente 60 % des dépenses. Dans un futur 2020-2030 75% de la population sera en ALD représentant minimum 90% des dépenses.

2.4) Convention d’Objectifs et de Gestion Etat-CNAM Août 2006

1) Maîtrise médicalisée des dépenses de santé
2) Développer une offre de services homogène sur l ’ensemble du territoire : meilleure maîtrise des délais de remboursement des feuilles de soins électroniques…
3) Renforcer la performance et l ’efficience globale de la branche : maillage du réseau d ’accueil de proximité pour une égalité de traitement ...
Aucune mention de la situation sanitaire et de la croissance des ALD !

2.5)Cancer et Environnement:

2.5.1) Position des Académies de Médecine et des Sciences (2007) :ces Institutions biaisent leurs enquêtes ,en voici quelques illustrations
× Causes avérées: études épidémiologiques sélectionnées (« Oubli » de l’étude du CIRC sur le cancer de l’enfant) et calcul de Risque attribuable
× Données toxicologiques non prises en compte, notamment aucune discussion sur les Perturbateurs Endocriniens (1996 Colborn).
× Pas d’Evaluation des Risques. Non prise en considération de la relation dose-effet sans seuil
× « Extrême importance des facteurs individuels »
× Causes non identifiées : 85 % des cancers chez les non-fumeurs

2.5.2)Les travaux publiés au niveau international de l’OMS montrent aujourd’hui
- 1 cancer su 3 est lié à des facteurs héréditaires associés à des environnements partagés
- 2 cancers sur 3 sont liés à l’environnement

2.6)L’épidémie d’obésité :

En France nous sommes passés de 5% d’obèses en 1980 à 18,4% en 2004 avec une accélération constatée au cours des dix dernières années :1997 :8,2 % 2000 : 9,6% 2003 11,3% 2006 12,4%
L’obésité accroit d’un
- d’un facteur 9 le risque d’être atteint du diabète de type 2
- d’un facteur 3 le risque d’accidents cardiovasculaires

2.7) Maladies neuro dégénératives

* Maladies d’Alzheimer, de Parkinson, Sclérose latérale amyotrophique …Mort des cellules neuronales par nécrose ou apoptose
Les techniques éprouvées « Registres de jumeaux Suède » montre que 52% des causes sont d’origine environnementale
*Autisme et pesticides (rapport Roberts 2007 EHP)
-Risque jusqu’à 6 fois plus élevé pour les pesticides organochlorés émis dans une zone de 500 m (exposition entre les jours 26 et 81 de la grossesse)
-Pas de lien avec les autres pesticides

2.8)L ’espérance de vie progresse en France , mais elle présente des facteurs majeurs d’hétérogénéité
-en Aveyron (1er) l’espérance de vie est de 80,6 ans alors que dans le Pas de Calais (96ème) elle tombe à 76,1 ans
-le taux d’obésité varie fortement en fonction des professions ;ce taux est de 16% pour les artisans et commerçants, de 13% pour les ouvriers et les agriculteurs, de 11,7% pour les employés, de 8,3% pour les cadres et les professions libérales et enfin de 15,5% pour les retraités.
-Il y a une plus grande surmortalité chez ouvriers et les employés par rapport aux cadres et professions libérales ,cette surmortalité s’est accrue en 8 ans en particulier dans le domaine des tumeurs, des maladies cardio-vasculaires et du diabète

3)Notre environnement a changé

3.1)Alimentation
* Sel :25 000 morts par hypertension, cancer de l’ estomac….( source AFSSA)
En France la consommation journalière moyenne est de 10 g/j avec 40% de la population consommant de l’odre 12 g/j Valeur recommandée 6g/j
La réduction de 30 % Sel entraîne une diminution de 22% de risques d’Accidents vasculaires cérébraux, et une diminution de 16% du risques d’ Infarctus du Myocarde
* Sucre : La courbe des décès dus au
diabète suit la courbe de consommation
de sucre par an et par habitant.
* Matière
grasse : Production de grandes quantités d’aliments raffinés, de forte densité calorique et de faible densité nutritionnelle, riches en graisses, sucre et sel, de faible coût entraînent l’accroissement des Maladies cardiovasculaires, diabète, cancer
Légumes et fruits :les analyses menées en 2004 montrent que plus de 50% des légumes et des fruits contiennent des résidus de pesticides excédents les normes alors que seulement 2% à 3% des produits Bio
* Eau de consommation :Il est constaté en France la présence de pesticides dans 96 % de la ressource en eau surface et 61% dans les nappes .De 1994 à 2003 le nombre captages abandonnés à cause de la pollution aux nitrates et aux pesticides a été multiplié par un facteur 4.
3.2) Pollution chimique : 97 % des substances non évaluées
sur 100 000 produits chimiques seulement 3% sont évalués sous l’angle des propriétés Cancérogènes, Mutagènes, Reprotoxiques

3.3) Environnement intérieur:
plus pollué que l ’environnement extérieur
Légionelle- Moisissures- Allergènes d ’acariens- Allergènes d’animaux domestiques Amiante Fibres minérales artificielles- Perturbateurs endocriniens – Plomb- Ethers de Glycol: Solvants des produits à l’eau: peintures, encres, lave-vitres…cosmétiques,

Un très grand nombre d’études montre que les insecticides, les désodorisants, les pesticides dans la maison font accroître d’un facteur 3 à 9 le risque de leucémies chez l’ enfant ainsi que le risque de tumeurs du cerveau.
L’exposition au DDT et aux produits qui l’ont remplacé accroissent d’un facteur 5 le risque de cancer du sein et de la prostate.

3.4Travail:
* précarité, intensification du travail ont accru le taux de dépressions, d’atteintes mentales avec des suicides sur le lieu de travail. Les Troubles Musculo Squelettiques liés aux conditions de travail,à l’ergonomie des postes, au stress deviennent une problématique majeure.
* Risques chimiques :
a) Amiante : la plus grave crise de sécurité sanitaire, près d'un million de travailleurs exposés à des substances cancérogènes en France
b) une récente estimation indique que les conditions de travail entraîne de l’ordre à 10-20% cancers

3.5)Pollution urbaine :impact sur la mortalité( Résultats issus du rapport Cohen et coll 2005 )
-3% Maladies Cardio-vasculaires
-5% Cancer (trachée, bronches, poumons)
-1% infections respiratoires aiguës (enfants<>

3.6)Environnement médical
3.6.1) Traitement hormonal pour les femmes dans la période 55ans-64 ans
La France est le 1er consommateur mondial avec les USA d’hormones soit 3 fois plus que les Pays Bas et la Norvège(Source Lancet 2003).Ces traitements accroissent significativement le risque de cancer du sein ;celui est amplifié d’un facteur 8 avec la co exposition avec les solvants des vernis à ongle.
3.6.2) Rayonnements ionisants National Research Council Juin 2005
-Toute exposition à des radiations peut causer un dommage cellulaire qui peut conduire à un cancer
-Exposition 1/3 plus élevée que la norme 1 rem (ou 10 millisieverts [mSv]) = 8,46 cancers pour 10 000.(vous retrouvez ici les problèmes rencontrés à l’Hôpital d’Epinal, de Rangueil.. )
3.6.3) Progrès médicaux : Sortir de la panne d ’innovation afin de prescrire efficacement: en 15 ans, sur 3129 nouveaux médicaments : 2 « Bravo » , 2140 « N’apporte rien de nouveau » .Les Effets secondaires des médicaments sont mal évalués
3.6.4) Maladies nosocomiales : celles ci sont contractées en milieu hospitalier lié aux réseaux de distribution de l’eau chaude et aux réseaux de filtration de l’air ;dans les deux cas l’entretien de ces réseaux est insuffisant, ou difficilement accessible ,ou/et avec un personnel mal formé.

3.6.5) Publicité : en 20 ans les dépenses de publicité pour les produits alimentaires ont doublé ; aujourd’hui ceci représente 2 milliard d’euros de publicité pour la « mal bouffe »

4)PASSER D’UNE LOGIQUE DE SOIN A UNE LOGIQUE DE SANTE

4.1)Evolution des Dépenses de Santé dans le monde en % du PIB de 1970 à 2004
1970 2004
France 5.4% 10,2% Ce tableau amène les remarques suivantes sur la
USA 6,4% 15% maîtrise des dépenses de santé :les Pays Scandinaves
Japon 4,2% 8% voient leur % faiblement augmenter voire quasi stables
Finlande 5,6% 7,7% alors que les USA,la France et le Japon ont doublé ce %
Suède 6,6% 8,2%
Danemark 8% 8,2%

4.2) le « Trou de la Sécu » Déficit constant depuis 1989

4.2.1)Une même stratégie ….et une même critique depuis 30 ans !
-maîtrise comptable :diminuer les remboursements et augmenter les cotisations
-maîtrise médicalisée : des initiatives telles que la « campagne antibiotiques » sont faites mais la démarche est insuffisante la logique purement curative n’est pas remise en cause; la stratégie de diminution de l’offre sous couvert de sécurité est maintenue et amplifiée au détriment des actions préventives.
-Un faux prétexte ?
-Dettes de l’Etat : 5,9 Mrds € en 2006, prises en compte en 2008
- Exonérations de charges 23,6 Mrds € en 2006, contre seulement 3 Mrds € en 1993
-Impact du chômage
4.2.3) Les dernières réformes ou la stratégie du pourrissement
-Plan Douste-Blazy :Déficit 2004 « abyssal » : 11,6 Mrds€
-Principales mesures
* Dossier Médical Personnalisé : 3 Mrds ; Fraude aux ALD 1 Mrd ; 1 € /feuille de maladie…
* Médecin traitant / Fin du médecin Référent
* Tous les pouvoirs à l’Etat via l’UNCAM
-Franchises :
-Candidat Sarkozy : lier le montant des franchises au niveau du déficit
-Bachelot : pour le plan Alzheimer et le plan cancer

4.2.4) Opération de la Mutuelle MMA
-Remboursement partiel de la cotisation à ceux qui n’auraient pas dépensé un certain plafond.
-Président MMA « Nous sommes au début d’un remaniement de l’offre d’assurance en matière de santé. Le produit de base qui rembourse la consultation chez le médecin devient inadapté face à l’envolée des coûts et l’accroissement des transferts sur le budget des familles » Le Monde, 17/10/06.
-Jouer les jeunes contre les vieux, les malades contre les bien-portants

4.3) Les bases de l’offensive libérale
-OMC : libéralisation des services repris par l’Union Européenne dans ses objectifs, recul partiel mais nouveau projet à partir du droit sur la circulation des patients

-La « corporatisation » des hôpitaux publics est un mouvement mondial, développé sous l’impulsion de la Banque mondiale avec l’approche de la Tarification à l’activité sans prendre aucun critère de qualité des soins.

4.4) Le scénario Hollandais qui sert d’exemple au gouvernement français
le Système Hollandais mis en place en 1942 était très similaire au Système « Sécu » français
-Réforme du 1/1/2006: privatisation de la couverture non ALD. Les caisses sont transformées en assureurs privés et mises en concurrence avec le systèmes de Primes d’assurance et non plus des cotisations avec les Garanties de non-sélection par le risque.
-La couverture des ALD reste publique, mais la question a été envisagée publiquement

4.5) Expérience de la Finlande :le poids de la prévention et du changement de comportement
-Des dépenses de santé en diminution :En Finlande les dépenses de Santé sont passées de 1970 à 2004 de 5,6% à 7,5% alors qu’au même moment en France elles ont évolué de 5,4% à 10,5%
-En 25 ans en Finlande la mortalité annuelle due aux coronaropathies chez les hommes a chuté de 65 %.En 1970 90% de la population de Carélie du Nord consommait principalement du beurre sur le pain contre 7% seulement en 2006,la consommation de légumes prenant le pas sur la précédente.
-Réduction de 30 à 35% des apports en sel, au cours des 30 dernières années

-Fumeurs hommes 52 % en 1972 , 31 % en 1997

5) POUR UNE 2ème REVOLUTION DE SANTE PUBLIQUE pour une logique de maîtrise sanitaire
Hippocrate v. 460 - 377 av. J.-C «
Pour approfondir la médecine, il faut considérer d'abord les saisons, connaître la qualité des eaux, des vents, étudier les divers états du sol et le genre de vie des habitants » Esculape et ses filles Hygié pour la prévention et Panacée pour les soins.
-Le système de soins responsable de 15 à 20 % des progrès de l’espérance de vie
- Agir sur les causes environnementales et comportementales des maladies

5.1) Refonder la prévention
Agir sur les causes
-Environnementales sur la base du principe de précaution
- La santé est présente dans toutes les politiques publiques: Environnement… mais aussi Agriculture, Consommation, Industrie, Education, Urbanisme, Logement, Transport……
nommer un Haut Fonctionnaire de Santé dans chaque ministère
-Comportementales
-Permettre à chacun d ’être acteur de sa santé et avoir une action permanente Education pour la santé

5.2) Un Système de santé de proximité pour une égalité d ’accès aux soins et une offre de soins coordonnée
-Développement des Maisons de santé et Centres de Santé : 1er niveau de territoire de santé
-lieux de soins, mais aussi d’éducation et de prévention
-réponse à la crise de démographie médicale (zones rurales , mais aussi zones sensibles)
-Des hôpitaux et maternités de proximité supports de politiques de santé territoriale

5.3) Répondre à la crise de l’Hôpital
-Moratoire sur la T2A,ce système favorisant la fuite vers le privé des opérations rentables
-Remise en cause de la conception Hôpital Entreprise
-Nouvel indicateur de gestion intégrant pratiques innovantes et environnement
-Une organisation favorisant le travail collectif et l ’éducation des malades

5.4) Une politique du médicament d ’innovation et non de rente
•Atteindre le niveau européen moyen, aujourd’hui en France les dépenses marketing sont 3 fois plus élevées que celles des Pays Bas.
•Développement d ’une information indépendante, des génériques, de la prescription en DCI ….
•Mettre fin au système de visiteurs médicaux :aujourd’hui en France les dépenses marketing sont deux fois plus élevées que les recherches médicales
*Sortir de la panne d ’innovation afin de prescrire efficacement: en 15 ans, sur 3129 nouveaux médicaments : 2 « Bravo » , 2140 « N’apporte rien de nouveau »

5.5) Reconnaissance du pluralisme thèrapeutique
-40 % de la population ont fait appel aux Médecins Non Conventionnés
-Reconnaissance des Médecines Non Conventionnelles (MNC) au sens du rapport Lannoye au Parlement Européen
-Evaluation de toutes les pratiques
-Développement de la recherche
-Prise en compte du rapport de l ’OMS sur les médecines traditionnelles

5.6) Refonder le financement
-Mettre fin au dettes de l’Etat, versement complet des taxes sur tabac et alcool
-Application du principe pollueur-payeur à d’autres facteurs de risque (« gabelle », gras, sucre, pesticides, publicité…)
-Elargissement de la CSG à tous les revenus

5.7)Lutter contre le Cancer
-Continuer la lutte contre tabac, alcool …..mais aussi sédentarité et « malbouffe »
-Soutien à REACH renforcé; application aux cosmétiques
-Diminution de la consommation de pesticides; favoriser l’agriculture bio
-Substitution des substances classées CMR (Cancérogènes, Mutagènes et Reprotoxiques) + Perturbateurs Endocriniens
-Lutte contre la pollution extérieure et intérieure

5.8) Principe Pollueur Payeur
Les Pays Bas, la Norvège, le Danemark et la Suède ont taxé de 54% les pollueurs de pesticides ,ceci s’est traduit en 10 ans par une réduction de plus 50% les teneurs en pesticides.

5.9) Lutter contre l’obésité
-L’impasse des solutions classiques :les soins de ville et les dépenses pharmaceutiques se sont accrues respectivement de 27% et de 39% pour des résultats très modestes voire inefficaces comme cela est établi par La Revue Prescrire

« En 2006, la médecine apporte des progrès modestes pour la perte de poids des patients obèses. La prise en charge reste centrée sur le régime hypocalorique associée à une activité physique modérée ».

Vers un Plan National Nutrition Alimentation:
-Développer l’exercice physique: opérations Pedibus (ramassage à pied des enfants), pistes cyclables, pratiques sportives…
-Education : expérience Fleurbaix-Laventie : stabilisation du taux d’obésité en 10 ans
-Education pour la santé :le rôle des maisons de santé est important pour suivi des ALD,en effet aujourd’hui 50 % des diabétiques ne suivent pas les prescriptions

Institutionnaliser l’alimentation Bio à l’école:
-Cantine scolaire Bio
-Interdiction distributeurs en milieu scolaire
- Santé Scolaire rénovée

Mettre en place le processus pollueur/payeur avec la taxation pour les produits alimentaires contenant des excès de sel,de sucre,de matière grasse et aussi et surtout la taxation de la publicité sur ces produits alimentaires.

Signalé :

-Le defi des économies modernes, par André cicolella, 2007, Edition La Découverte.

http://www.contaminations-chimiques.info/?2007/05/15/50-le-defi-des-epidemies-modernes-par-andre-cicolella

-Video avec André Cicolella, un plan ville-santé à Limoges.

http://www.dailymotion.com/video/x44btf_andrecicolella


Débat général et cloture du forum

Résumé des échanges et propositions aux parlementaires:

A la suite de l’exposé magistral de M. Cicolella, les questions ont porté surtout sur les moyens de modifier le système de santé et les comportements actuels des citoyens.

Si l’auditoire est convaincu de la nécessité d’élaborer un système de santé, qui soit d’abord de l’ordre de la prévention, de passer d’un système où l’on s’intéresse essentiellement aux besoins curatifs des individus à un niveau général de santé publique, la question des moyens pose problème.

Madame Catherine Lemorton, député de la Haute-Garonne, a ouvert les débats en soulignant qu’une taxe sur les produits, en particulier alimentaires, de moindre qualité et parfois nocifs pour la santé – éventualité évoquée pendant l’exposé - pénaliserait les populations précaires qui en sont les plus grandes consommatrices.

Par ailleurs l’opinion est saturée d’interdits et d’injonctions comportementales ( ne pas fumer, ne pas boire d ‘alcool, mais boire telle quantité d’eau quotidienne, absorber 5 fruits et légumes par jour etc.) et le problème est de trouver un équilibre entre une information efficace, c’est-à-dire entraînant des effets positifs, et ces impositions qui, sous leur forme actuelle, sont souvent ressenties comme insupportables ?

D’autre part, les projets afin de modifier certaines de nos habitudes de vie quotidienne par l’information et l’éducation s’opposent aux intérêts de puissants lobbies : les milieux industriels, l’industrie pharmaceutique…Et la publicité vise en particulier les groupes les plus malléables (personnes fragiles ou moins informées, les enfants, les adolescents).

En dehors des individus et des médecins, plusieurs partenaires interviennent donc, et n’ont manifestement pas les mêmes intérêts. Le concept de « santé publique » est le plus souvent absent des discussions sur les moyens dont dispose notre système de santé.

En prévention, l’on s’adresse à une population majoritairement en bonne santé, donc apte à recevoir une information, à condition de travailler avec elle et non de donner aux gens le sentiment que l’on travaille contre eux et leur mode de vie.

Au niveau collectif, il serait donc judicieux de voir quels sont les comportements qui peuvent être acceptés et mis en œuvre dans la vie quotidienne. L’éducation bien sûr et d’abord celle des enfants est fondamentale et peut être en partie réalisée par l’intermédiaire des cantines scolaires.
Les « maisons de santé » semblent réussir leur engagement à créer un « bassin de vie », où les soignants réalisent ce travail de prévention et de soin, à la satisfaction des usagers et des également semble-t-il des soignants.

Du côté des industriels, il est possible de les enjoindre de modifier certaines pratiques ( moins de sel dans les aliments), de demander au gouvernement de lutter contre certains procédés des laboratoires de pharmacie qui s’appuient sur le coût de la recherche pharmaceutique pour laisser sur le marché des médicaments qui ne sont que des copies inutiles.

Il y a lieu également de chercher quels moyens de pression seraient utiles pour que la France applique les préconisations faites par l’OMS à l’Europe en 2006.

Dernière remarque : dans ce débat il a été beaucoup question de d’environnement et on a laissé de côté le problème des conditions de travail : travail de nuit pour les femmes, les pathologies spécifiques à certains métiers (cancer du sein plus fréquent chez les hôtesses de l’air) ; toutefois il n’y a pas de barrière entre ces deux secteurs.

En conclusion, il paraît nécessaire et urgent d’élaborer un plan de système de santé mettant en œuvre les connaissances actuelles, et de trouver les moyens de le réaliser.
Pour conclure Madame Catherine Lemorton répond positivement à une proposition d’un « Grenelle de la santé » et rappelle qu’il y a déjà eu des « Etats généraux de la santé ».

Pour que notre système de santé individuelle soit efficace et moins onéreux, il est indispensable de travailler au niveau collectif. Si la journée a été riche en informations, en échanges d’idées, et s’il existe un consensus sur le projet, le plus difficile est de trouver et faire partager les solutions.

Cloture du forum par Pierre Cohen, député de la 3ème circonscription de Toulouse, ce 19 janvier 2008.

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